Novas recomendações práticas para a terapia sistémica do painel de peritos europeus

Tendo em conta a crescente variedade de opções de tratamento, a questão dos critérios para uma terapia da psoríase especificamente adaptada às características do doente vem ao de cima. Um painel de peritos belgas emitiu recomendações para a terapia sistémica da psoríase em relação às comorbilidades e subtipos de psoríase. Estas foram publicadas no Journal of EADV deste ano.

 O arsenal terapêutico para o tratamento da psoríase multiplicou-se num período de tempo relativamente curto e é agora a maior de todas as doenças inflamatórias da pele. Embora isto abra novas perspectivas para os pacientes, tornou muito difícil para o médico tratador escolher a terapia que se adapta de forma óptima às características clínicas individuais. Características do paciente tais como idade, peso ou comorbilidade podem ter um impacto sobre a eficácia da terapia e/ou o risco de efeitos secundários indesejados. No entanto, tendo em conta a imensa inundação de publicações, é difícil ter uma visão geral de todos os resultados actuais de estudos clinicamente relevantes.

“Conselhos Belgas de Tratamento Baseado em Evidências em Psoríase”.

Neste contexto, a Real Sociedade Belga de Dermatologia e Venerologia lançou o projecto BETA-PSO (“Belgian Evidence-based Treatment Advice in Psoriasis”), cujos resultados foram recentemente publicados no Journal of the European Academy of Dermatology and Venerology (JEADV) [1]. O principal objectivo do trabalho era estabelecer uma base de evidência para directrizes práticas sobre o tratamento sistémico da psoríase. As recomendações baseadas em provas foram desenvolvidas utilizando o método Quasi-Delphi. O procedimento incluiu a formulação de perguntas clínicas sobre o tratamento da psoríase e uma pesquisa bibliográfica sistemática. Foram então geradas recomendações específicas por um painel de 8 especialistas em psoríase com base numa classificação dos dados. Os resultados destinam-se a ser uma ajuda na tomada de decisões para a prática clínica diária na escolha de uma terapia adequada da psoríase. Segundo os autores, os resultados do estudo oferecem aos dermatologistas de todo o mundo uma orientação valiosa para o tratamento da psoríase contemporânea.

Consenso de peritos de acordo com a metodologia quase-Delphi

Durante uma reunião presencial de um dia, o grupo de peritos identificou uma lista de 38 questões sobre situações da vida real que os médicos enfrentam frequentemente quando tratam doentes com psoríase nas suas clínicas. A cada perito foi atribuído o seu próprio tema para resumir com base numa pesquisa sistemática da literatura no PubMed. Foram incluídos artigos publicados nos últimos 5 anos sobre ensaios controlados aleatórios, estudos de caso-controlo, estudos observacionais, revisões sistemáticas, meta-análises e relatórios de casos sobre terapia psoriásica sistémica (convencional, sintética e biológica). Foram incluídos dados que forneciam informações sobre os seguintes aspectos:

• Influência de comorbilidades metabólicas na terapia ou vice-versa
• Efeitos do tratamento em formas específicas de psoríase (psoríase das unhas, psoríase eritrodérmica, psoríase pustulosa)
• O paciente já foi tratado com produtos biológicos no passado ou é biologicamente ingénuo?
• Influência da idade nos resultados da terapia e do uso de certos medicamentos
• Efeitos do tratamento na saúde mental
   

Resultados num relance

Foram consideradas as seguintes substâncias activas utilizadas para o tratamento sistémico da psoríase:

• Convencional Antipsoriásico: Acitretino, ciclosporina, fumarato de dimetilo, metotrexato
• medicamentos sintéticos: Apremilast
• Biologia: Adalimumab, certolizumab pegol, etanercept, infliximab, ustekinumab, guselkumab, risankizumab, tildrakizumab, brodalumab, ixekizumab, secukinumab

Que agentes são recomendados para cada um dos cinco grupos de características dos doentes acima indicados é apresentado no Quadro 1. Abaixo estão algumas notas adicionais sobre alguns dos critérios:

• Influência de comorbilidades metabólicas na terapia ou vice-versa: Em doentes com psoríase com síndrome metabólica, recomenda-se uma monitorização e seguimento cuidadosos, incluindo o controlo do peso, tensão arterial, triglicéridos, colesterol HDL e níveis de glicose. Existe actualmente um debate sobre os efeitos dos diferentes agentes nas manifestações clínicas da síndrome metabólica. Nos doentes com psoríase obesa tratados com produtos biológicos, o factor dieta/controlo do peso deve ser abordado uma vez que pode influenciar a eficácia da terapia biológica [2]. Se a terapêutica sistémica convencional for utilizada com um regime de dosagem baseado no peso, deve-se ter cuidado com o metotrexato e a ciclosporina devido a um aumento do risco de toxicidade renal ou hepática relacionado com a dosagem. Para os psoriásicos com diabetes tipo 2 e/ou resistência à insulina, os autores salientam que as recomendações clínicas significativas são difíceis devido à falta de estudos comparativos. Pode-se utilizar ciclosporina e metotrexato, mas deve-se ter especial cuidado ao utilizar estes agentes. Em doentes com risco cardiovascular, deve notar-se que a ciclosporina e a acitretina estão associadas a um risco acrescido de hipertensão e dislipidemia, embora não haja contra-indicação se estes possíveis efeitos secundários forem adequadamente tratados.
• Se o paciente tem um historial de terapia biológica ou é biologicamente ingénuo: Há dados de que os pacientes que tiveram pelo menos uma terapia biológica anterior mostram uma melhor sobrevivência medicamentosa quando mudam entre diferentes classes de biólogos em vez de mudarem dentro da mesma classe [3]. Contudo, isto é colocado em perspectiva quando os factores de eficácia, efeitos secundários e co-morbilidades são tidos em conta. A este respeito, há provas de que a mudança dentro da mesma classe de biólogos também pode ser uma boa opção se puder aumentar a eficácia [4]. De acordo com os dados actuais, é menos importante para os representantes mais recentes dos biólogos se uma tentativa terapêutica anterior com outra biologia não foi bem sucedida [5].
• Efeitos do tratamento na saúde mental: Os doentes com psoríase são mais afectados pela depressão, distúrbios de ansiedade, suicídio, perda de confiança, perturbações do sono e redução da qualidade de vida, e sabe-se que estes sintomas podem ser reduzidos por um tratamento eficaz [6]. O painel de peritos aconselha, portanto, a iniciar um tratamento eficaz adequado o mais rapidamente possível. Por exemplo, num grande estudo, a terapia biológica foi associada a uma redução no uso de antidepressivos [7,8].

Literatura:

1. Lambert JLW, et al: Recomendações práticas de tratamento sistémico na psoríase de acordo com a idade, gravidez, síndrome metabólica, saúde mental, subtipo de psoríase e história do tratamento (BETA-PSO: Belgian Evidence-based Treatment Advice in Psoriasis; parte 1). JEADV 2020; 34(8): 1654-1665.
2. Al-Mutairi N, Nour T: O efeito da redução de peso nos resultados do tratamento em doentes obesos com psoríase na terapia biológica: um ensaio prospectivo aleatório controlado. Parecer de especialista Biol Ther 2014; 14: 749-756.
3. Cozzani E, et al: Serial biologic therapies in psoriasis patients: A 12-year, single-center, retrospective observational study. J Am Acad Dermatol 2019; 82: 37-44.
4. Kimmel G, et al: Brodalumab no tratamento da psoríase moderada a grave em doentes quando as terapias anteriores anti-interleucina 17A falharam. J Am Acad Dermatol 2019; 81: 857-859.
5. Wang TS, Tsai TF: Interruptor biológico na psoríase. Imunoterapia 2019; 11: 531-541.
6. Gordon KB, et al: Ansiedade e depressão em doentes com psoríase moderada a grave e comparação da alteração da linha de base após tratamento com guselkumab vs. adalimumab: resultados do estudo da fase 3 VOYAGE 2. JEADV 2018; 32: 1940-1949.
7. Wu CY, et al: Depressão e insónia em doentes com psoríase e artrite psoriásica que tomam antagonistas do factor de necrose tumoral. Medicina (Baltimore) 2016; 95: e3816.
8. Strober B, et al: Sintomas depressivos, depressão, e o efeito da terapia biológica entre os doentes na Avaliação Longitudinal da Psoríase e Registo (PSOLAR). J Am Acad Dermatol 2018; 78: 70-80.

PRÁTICA DA DERMATOLOGIA 2020; 30(4): 20-22