Novo documento de consenso recomenda a estratégia "tratar para atingir o alvo

A arterite de células gigantes e a polimialgia reumática são doenças reumáticas inflamatórias que ocorrem frequentemente em conjunto e afectam quase exclusivamente pessoas com mais de 50 anos. Os glucocorticóides são inicialmente utilizados para ambos os quadros clínicos, devendo a dose de esteróides ser reduzida ao longo da doença, de modo a contrariar as consequências negativas da utilização prolongada. Como parte da terapêutica poupadora de esteróides, os imunossupressores e os produtos biológicos provaram o seu valor como complementos.

Na polimialgia reumática, as articulações, as bainhas dos tendões, as enteses e as bursas estão inflamadas. Afecta principalmente pessoas idosas, embora a prevalência seja significativamente mais elevada nas mulheres. Existem sobreposições relevantes entre a polimialgia reumática (PMR) e a arterite de células gigantes (GCA), sublinhou o Prof. Dr. Frank Buttgereit, Diretor Clínico Adjunto e Consultor Sénior da Charité Universitätsmedizin Berlin [1]. Existe uma associação entre PMR e RZA em pelo menos 50% dos casos. Os diagnósticos diferenciais importantes são a artrite reumatoide seronegativa, as espondiloartrites, as artropatias de cristal, a miosite autoimune, a fibromialgia e a osteoartrite [2]. Os glucocorticóides continuam a ser um pilar importante do tratamento, mas devem ser retirados gradualmente ao longo da evolução da doença. Para além do metotrexato (MTX), o bloqueio da interleucina (IL)-6 com tocilizumab é uma opção de tratamento eficaz para a PMR que poupa esteróides. Para além disso, estão agora disponíveis dados promissores sobre o rituximab e o tofacitinib, informou o orador [1].

Em caso de PMR, providencie uma ecografia duplex das artérias temporais

Se uma pessoa com mais de 50 anos sentir dores musculares persistentes nos ombros e/ou na cintura pélvica durante pelo menos duas semanas, acompanhadas de rigidez matinal acentuada e de sintomas gerais como febre, fadiga, perda de peso, depressão ou suores noturnos, pode tratar-se de uma expressão de PMR [3]. Dores de cabeça novas, acentuadas bitemporalmente, dores de mastigação, hipersensibilidade do couro cabeludo e distúrbios visuais são típicos da RZA [4]. A RZA também é acompanhada por sintomas gerais, como febre ou perda de peso. A etiopatogénese da PMR e da RZA ainda não está totalmente esclarecida; presume-se que os factores genéticos, as infecções, os processos de envelhecimento dos sistemas imunitário e vascular e as perturbações do eixo endócrino desempenham um papel etiológico importante [5]. A RZA e a PMR estão tipicamente associadas a marcadores inflamatórios elevados; a evidência laboratorial de uma VHS acelerada e/ou de uma PCR elevada é indicativa. Um diagnóstico suspeito pode ser confirmado por exames imagiológicos (caixa) . Buttgereit aconselhou a procura da presença de RZA (subclínica) através de ultra-sons vasculares/angiografia durante a investigação inicial da PMR, uma vez que isto pode ter implicações relevantes para o tratamento [1].

Na PMR, a ecografia revela uma inflamação na zona das articulações e das bursas dos ombros e das ancas. Os saltos de calibre e o espessamento da parede concêntrica de baixo eco (sinal do “halo”) na ecografia Doppler com código de cores são caraterísticos da RZA. A RM com contraste da cintura escapular é útil para o diagnóstico diferencial da RZA, segundo o Prof. Dr. Buttgereit [1]. Esta é uma das conclusões de um estudo publicado em 2024 por Fruth et al. [19]publicado em 2024. Os corticosteróides são a terapia de indução padrão tanto para PMR como para RZA. [11,15,16]Como alternativa de tratamento poupando esteróides, a situação dos dados para o tocilizumab é a melhor entre os biológicos, tanto para a RZA como para os cursos graves de PMR resistentes ao MTX.

Algoritmo de tratamento com MTX e tocilizumab como adjuvante

No artigo de Dejaco et al. publicado em 2024 na revista Annals of the Rheumatic Diseases [1,6]é recomendada uma estratégia de “tratar para atingir o objetivo”, sendo a remissão e a prevenção da isquémia tecidular e das lesões vasculares propostas como objetivo do tratamento (Tab. 1).

A remissão é definida como a ausência de sintomas clínicos e de inflamação sistémica. Os glucocorticóides (GC) continuam a ser utilizados como terapêutica de primeira linha para a PMR e a RZA, explicou o Prof. Buttgereit [1]. Buttgereit [1]. Para a PMR, recomenda a prednisolona (p.o.) numa dose de 12,5-25 mg/d diariamente para a terapêutica inicial, seguida de um regime de redução gradual individualizado [3]. Como regra geral, a dose de prednisolona deve continuar a ser de 10 mg/d após 4-10 semanas. Em caso de recaída, a dose deve ser temporariamente aumentada de novo de forma ligeira. Se não for possível reduzir os esteróides como planeado, o imunossupressor metotrexato (MTX) pode ser adicionado para reduzir a dose cumulativa de GC e a taxa de recaída [7]. Na maioria dos estudos, são utilizadas doses de MTX de 10-15 mg/semana p.o. ou s.c.. [8–10]O MTX provou ser eficaz em vários estudos prospectivos aleatórios, embora o número de casos fosse bastante reduzido. [11–13]O tocilizumab, um anticorpo monoclonal bloqueador do recetor da interleucina (IL)-6, também mostrou um grande potencial para salvar a CG e revelou-se particularmente eficaz na PMR grave e na presença de PMR e RZA . [14]Num estudo aleatório de prova de conceito, o rituximab (RTX) também mostrou efeitos consideráveis de poupança de corticosteróides. [7,17]Na Suíça, o tocilizumab (Actemra®) foi oficialmente autorizado para a indicação de arterite de células gigantes; no caso de PMR, pode ser solicitada uma aprovação de custos. [15,18]Para evitar a ameaça de cegueira na RZA, recomenda-se a pulsoterapia i.v. com metilprednisolona (250-1000 mg/dia) durante três dias nas fases iniciais do tratamento.

Congresso: Reunião Anual da EULAR

Literatura:

“Polymyalgia rheumatica: What is new”, Prof. Dr. med. Frank Buttgereit, Reunião Anual da EULAR, Viena, 12-15 de junho de 2024.
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Buttgereit F, et al: Polimialgia Reumática e Arterite de Células Gigantes: Uma Revisão Sistemática. JAMA 2016; 315(22): 2442-2458.
Schäfer VS, et al: Valores de corte de ultrassom para a espessura da íntima-média das artérias temporais, faciais e axilares na arterite de células gigantes. Rheumatology (Oxford) 2017; 56(9): 1479-1483.
Buttgereit F, et al: S3 guideline for the treatment of polymyalgia rheumatica: evidence-based guideline of the DGRh, the ÖGR and the SGR and the participating medical-scientific societies and other organisations. Z Rheumatol 2018; 77(5): 429-441.
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