Existem algumas alterações nas recomendações GOLD 2023, uma das quais é a ênfase clara na broncodilatação dupla (LABA/LAMA) [1]. Para a maioria dos doentes com DPOC, o início do tratamento com uma combinação LABA/LAMA é a norma, enquanto a utilização de um mono-broncodilatador é a exceção e não a regra. Dois peritos do Comité GOLD explicaram os antecedentes da recomendação e o papel da contagem de eosinófilos no diagnóstico e na terapêutica.
Estas excepções à administração inicial de LABA/LAMA ocorrem principalmente em doentes nos quais o diagnóstico foi feito por acaso e que não têm uma elevada carga de sintomas, explicou o Prof. Dr. Claus Vogelmeier, Chefe do Departamento de Medicina Pulmonar da Universidade Philipps de Marburg (Alemanha) e membro do Comité GOLD [2]. A terapêutica tripla com LABA/LAMA/ICS é adequada para os doentes que já iniciaram uma combinação LABA/LAMA e que desenvolvem novos acontecimentos que são considerados exacerbações durante este tratamento. Especialmente se tiver uma contagem de eosinófilos superior a 100 células por microlitro.
No entanto, pode haver excepções a esta regra: Num determinado grupo de pessoas que já tem um historial pronunciado de exacerbação e contagens elevadas de eosinófilos >300 células/μl no início, deve ser considerado o tratamento triplo inicial. “Isto porque existem inúmeros estudos que demonstraram que quanto mais elevada for a contagem de eosinófilos no sangue, maior é a probabilidade de a administração adicional de esteróides inalados ajudar a reduzir as exacerbações”, explicou o Prof.
Eosinófilos como biomarcadores
Por conseguinte, a terapêutica tripla é mais adequada para prevenir as exacerbações do que os broncodilatadores. “No que diz respeito aos valores-limite, sabemos que Com um valor inferior a 100 (valor aproximado), não há benefício para os esteróides. Quanto mais se ultrapassa o valor 100, maiores são as hipóteses de benefício. A 300, é praticamente certo que existe um benefício”, concordou o Prof. Dr. Dave Singh, Farmacologia Clínica e Medicina Respiratória da Universidade de Manchester e também membro do Comité GOLD, com o seu colega [3].
| Importância dos eosinófilos e seus valores Um problema no tratamento de doentes com DPOC na prática clínica diária é que o número de eosinófilos no seu sangue pode variar muito (Fig. 1). O Prof. Singh deu dicas sobre a interpretação dos valores e o procedimento terapêutico e recomendou uma estratégia simples. Alguns doentes com DPOC têm uma inflamação de tipo 2, que flutua de dia para dia. No entanto, a inflamação nos seres humanos nunca será estática. A expetativa de que o número de eosinófilos no sangue se situe sempre entre 200 e 220, por exemplo, não será, portanto, cumprida. O conceito do Prof. Singh é: “Assim que encontrar sinais de inflamação do tipo 2, isso diz-lhe que o doente tem tendência para isso. Todos os limiares que indicamos no GOLD são aproximações. Os limiares estimados de 100 e 300 não são rigorosos. Se o doente tiver 320/μl hoje e 250/μl uma semana depois, não tem de se perguntar o que fazer agora. Trata um doente olhando para o padrão e tentando perceber se essa pessoa tem inflamação do tipo 2. Assim, se o doente tiver 320/μl ou 250/μl, tem inflamação de tipo 2. Uma abordagem prática pode ser simplesmente utilizar o valor mais elevado que já viu”. É também assim que o especialista procede na sua prática, sem efetuar testes repetidos. Os valores estáveis devem ser sempre utilizados para decidir se devem ser utilizados esteróides inalados. No caso de exacerbações, a medição não é recomendada, em parte porque os esteróides orais eliminam completamente a contagem de eosinófilos no sangue e o valor medido será muito baixo. No entanto, há também um grupo de doentes sem inflamação de tipo 2 que têm contagens baixas de eosinófilos no sangue e cujos valores se mantêm sempre muito baixos: “São quase sempre inferiores a 150 e a sua variabilidade é baixa. Esta variabilidade pode efetivamente dizer alguma coisa: baixa variabilidade e valores baixos = ausência de inflamação do tipo 2. Alta variabilidade com valores ocasionalmente elevados – estes são os doentes do tipo 2 que irão beneficiar do esteroide inalado”. |
A razão para esta relação entre a contagem de eosinófilos no sangue e a previsão do benefício dos esteróides inalados, segundo o Prof. Singh, é que as pessoas com contagens mais elevadas de eosinófilos têm maior probabilidade de ter inflamação do tipo 2, e a inflamação do tipo 2 na DPOC é diferente da da asma. A contagem de eosinófilos no sangue é, por isso, utilizada para reconhecer a inflamação de tipo 2 nos pulmões e para dizer que um esteroide inalado – dependendo da contagem de eosinófilos – é suscetível de ser benéfico.
E quanto aos eosinófilos como fator de previsão do risco de exacerbações? Quanto mais eosinófilos estiverem presentes, maior é a probabilidade de o doente sofrer uma exacerbação. Os artigos de revisão sobre este tema continham afirmações muito confusas, salientou o Prof. “A mensagem simples é: não o utilizaria como um marcador de risco de exacerbação na prática clínica. Há melhores indicadores, nomeadamente a história de exacerbações”. A história clínica deve ser sempre incluída em primeiro lugar na avaliação: “O preditor mais forte do risco de futuras exacerbações é o que aconteceu nos últimos anos.”
Monoterapia com ICS sem valor
Os ICS mono, por outro lado, não desempenham qualquer papel no tratamento da DPOC. Nas actuais recomendações GOLD, a utilização de uma combinação LABA/ICS também já não é recomendada, porque se houver uma indicação para um ICS, um triplo é superior a uma combinação LABA/ICS em termos de eficácia. No que diz respeito à utilização preventiva de LABA/LAMA, vários estudos demonstraram que estes não só melhoram os sintomas, a função pulmonar e a qualidade de vida, como também podem reduzir as exacerbações. “Existem, portanto, muitos bons argumentos para começar com combinações LABA/LAMA, não só para o controlo dos sintomas, mas também para a prevenção de eventos”, explicou o Prof.
Embora existam provas de alguma eficácia dos LABA/ICS como terapêutica inicial na DPOC, numerosos estudos demonstraram que a combinação tripla é a melhor opção em termos de vários parâmetros.
O que fazer se a exacerbação continuar sob a tripla
Se um doente continuar a apresentar sintomas durante a terapêutica tripla, não existem mais opções de escalonamento. Só se pode considerar a possibilidade de alterar a combinação de medicamentos e/ou o dispositivo e, claro, devem também ser consideradas medidas não farmacológicas. O especialista também recordou ao doente que deve pensar em diagnósticos diferenciais que possam ser relevantes para os seus sintomas.
No entanto, existem outras opções no que diz respeito às exacerbações: “Temos o roflumilast, um inibidor seletivo da fosfodiesterase 4 (PDE4i), que não é utilizado com frequência devido aos efeitos secundários gastrointestinais. Temos também a azitromicina, que pode ter efeitos sobre o tempo QT e a audição, entre outros. Por isso, se o doente desenvolver mais exacerbações durante o tratamento triplo, tem de ser avaliado com muito cuidado para se considerarem outras medidas”. Atualmente, estão a ser desenvolvidos inibidores inalatórios da PDE4, que poderão ter a mesma eficácia mas menos efeitos secundários. No entanto, este processo encontra-se ainda numa fase inicial de desenvolvimento.
O Prof. Vogelmeier referiu-se a um estudo que foi apresentado no Congresso da ATS em Washington DC em maio de 2023: De acordo com o estudo, alguns doentes que têm exacerbações persistentes e eosinófilos elevados podem ser elegíveis para tratamento com o anticorpo anti-IL-4/13 dupilumab, uma vez que este pode ter um efeito positivo na taxa de exacerbação, para além do tratamento triplo ou para além do tratamento triplo. O dupilumab seria, portanto, o primeiro produto biológico a mostrar um efeito claro num subgrupo de doentes com DPOC.
Produtos biológicos para a congestão das mucosas?
Foi demonstrado que existe uma forte correlação entre os tampões de muco nas vias respiratórias e o risco de mortalidade. Já foram feitas descobertas semelhantes no tratamento da asma, onde se demonstrou que a congestão do muco pode ser eliminada através da utilização de produtos biológicos. Deveriam agora ser efectuadas investigações comparáveis para a DPOC. Um aspeto particularmente interessante identificado pelo Prof. Vogelmeier foi o facto de mais de metade das pessoas em que esta congestão de muco foi detectada nas tomografias computadorizadas não apresentarem sintomas de bronquite atual. Por conseguinte, não basta confiar na apresentação clínica.
Fontes:
- Iniciativa Global para a Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (GOLD): Estratégia Global para a Prevenção, Diagnóstico e Gestão da DPOC: Relatório 2023.
https://goldcopd.org/2023-gold-report-2. - Vogelmeier C: Controlo farmacológico da DPOC. ERS Vision Live – Novos conceitos em DPOC; 5.7.2023.
- Singh D: Role of eosinophils as biomarkers in COPD. ERS Vision Live – Novos conceitos em DPOC; 5.7.2023.
InFo PNEUMOLOGY & ALLERGOLOGY 2023: 5(4): 26-27
