No domínio da hemostaseologia, registou-se nos últimos anos um aumento inovador dos conhecimentos, tanto a nível pré-clínico, na investigação fundamental, como a nível clínico, com o desenvolvimento de estratégias de tratamento inovadoras. O doente como referência significa destacar os últimos desenvolvimentos na investigação em hemostaseologia em termos do seu impacto nos cuidados actuais e futuros dos doentes. A conferência anual deste ano esteve à altura desta afirmação.
As directrizes foram concebidas para simplificar as decisões na prática quotidiana. Dr. Jan Beyer-Westendorf, Dresden (D), demonstrou que a anticoagulação é utilizada no tromboembolismo venoso associado a tumores (TEV tumoral). Se a anticoagulação for iniciada em doentes com tumores, sabe-se que o risco de recorrência e de hemorragia é muito elevado. Com a terapêutica com antagonistas da vitamina K (AVK), observou-se a recorrência de TEV em 6,8% dos doentes não oncológicos e em 20,7% dos doentes oncológicos. O risco de hemorragia grave para doentes com tumores sob terapêutica com AVK é de 12,4%, para doentes sem doença oncológica é de 4,9%. Para piorar a situação, o risco de TEV está sempre a mudar ao longo do tempo. Por conseguinte, a avaliação do risco-benefício da anticoagulação em doentes com tromboembolismo associado ao cancro (TAC) é particularmente difícil, sublinhou o especialista. Se consultarmos agora as directrizes, as recomendações actuais são que o DOAK e a NMH devem ser utilizados para a terapia do TEV tumoral. Isto reflecte uma mudança de paradigma, porque já não é uma questão de anticoagular ou não, a heparina não fraccionada e os antagonistas da vitamina K só desempenham um papel muito raramente e o padrão terapêutico dos últimos 20 anos com heparinas de baixo peso molecular (NMH) é agora complementado por anticoagulantes orais directos (DOAK). Actualmente, a verdadeira questão fundamental é saber quando se deve utilizar a NMH e quando é melhor utilizar a DOAK. A selecção de doentes dos estudos DOAC-CAT pode dar uma pista. Neste caso, os doentes trombopénicos, os doentes afectados por tumores cerebrais e os doentes com tumores do tracto gastrointestinal superior foram geralmente excluídos ou sub-representados. Além disso, existe um risco acrescido de hemorragia com DOAK e o risco de hemorragia varia consoante o tipo de tumor. O potencial de interacção com outros medicamentos também deve ser considerado, disse ele. Na sua experiência, a terapia DOAK atinge os seus limites clínicos em doentes com disfagia, lesões nas mucosas e náuseas ou vómitos, e quando a anticoagulação é necessária apesar dos estigmas hemorrágicos e da trombocitopenia clinicamente relevante. (Fig. 1). Em princípio, no entanto, a Beyer-Westendorf está convencida de que a NMH e a DOAK são opções equivalentes e importantes “lado a lado” para doentes com tumores com TEV, que muitos doentes também podem beneficiar da simplicidade da utilização da DOAK, mas que esta deve ser cuidadosamente considerada quando, entre outras coisas, as contra-indicações complicam ou mesmo impedem a sua utilização.
Aspectos específicos das mulheres na EAC
A incidência de TEV em doenças tumorais é elevada – especialmente no cancro do ovário. Além disso, a incidência depende da fase em que se encontra. Embora o carcinoma do pâncreas continue a ocupar o primeiro lugar nas fases I e II e o carcinoma do ovário o segundo lugar, estes são ultrapassados pelo carcinoma do endométrio na fase IV. Se direccionarmos a nossa atenção para os efeitos do TEV na mortalidade, estes mostram efeitos claros no carcinoma do endométrio e da mama, como explicou Christian Pfrepper, MD, Leipzig (D). Por conseguinte, a profilaxia da trombose desempenha um papel completamente diferente nos tumores ginecológicos. Isto deve ser feito durante a quimioterapia em doentes de alto risco com apixabano, rivaroxabano ou NMH. Para operações a tumores no abdómen/pelve, a HNM, a HNF ou o apixabano devem ser administrados durante quatro semanas, a menos que haja um risco elevado de hemorragia.
Sandra Marten, médica, Dresden (D), acrescentou que a principal indicação para a anticoagulação em doentes com menos de 50 anos é a prevenção e o tratamento do TEV. Os DOAK são largamente utilizados para este fim – cada vez mais também em mulheres em idade reprodutiva. Isto coloca novos desafios no que diz respeito ao efeito da terapêutica na hemorragia menstrual, à prevenção ou planeamento da gravidez e ao risco de exposição ao DOAK durante a gravidez e a amamentação. Existem muitas discussões de pacientes na Internet sobre o aumento da hemorragia menstrual com DOAK. Este facto é igualmente demonstrado pelos grandes estudos em que foi observada hipermenorreia ou menstruação prolongada. Apenas o dabigatrano não apresentou este sinal. Isto deve-se, por um lado, à alteração do estado hormonal devido a uma mudança na contracepção ou na terapia hormonal após o TEV e, por outro lado, ao efeito directo dos DOAKs nos factores de coagulação, na parede uterina, bem como ao sinergismo com os anticoagulantes naturais necessários para a hemorragia menstrual, de acordo com o especialista. Se ocorrer hipermenorreia ou hemorragia uterina atípica, a dose de DOAK deve ser reduzida ou substituída por dabigatrano, ou o tratamento deve ser interrompido e substituído por AAS.
A questão seguinte diz respeito à prevenção ou planeamento da gravidez durante a terapêutica com DOAC. Uma contracepção adequada é, sem dúvida, a abordagem correcta, diz o especialista. O aumento do risco de TEV recorrente devido aos contraceptivos hormonais parece ser pequeno, e o benefício é superior ao risco. Antes de reduzir a terapêutica com DOAK, é aconselhável uma reavaliação que inclua a mudança da pílula contendo estrogénios para uma alternativa mais segura.
No caso de uma gravidez planeada, deve ser considerada uma mudança para outro anticoagulante. A mudança para NMH é segura, eficaz e não há sinais de embriotoxicidade. No entanto, o tratamento é desagradável e está associado a riscos como a HIT e a osteoporose. A mudança para AVK é possível até à ocorrência de gravidez devido à conhecida embriotoxicidade. A terapêutica oral é eficaz e estão disponíveis dados e recomendações válidos. Não se deve subestimar o tempo crítico de exposição entre a sexta e a décima segunda semana de gravidez e a frequente sobreposição devido à detecção da gravidez e à semi-vida do AVK. Em princípio, a paciente também pode continuar a receber a terapêutica DOAK até à confirmação da gravidez. O tratamento é igualmente oral, eficaz e os DOAK têm uma semi-vida muito curta. No entanto, o risco desconhecido de embriotoxicidade e a falta de recomendações até à data são contrários a esta ideia, resumiu Marten.
Por outro lado, durante a gravidez, deve ser sempre efectuada uma mudança de DOAKs para NMH. No entanto, a exposição ao DOAK não é uma razão para interromper uma gravidez. No entanto, recomenda-se o tratamento ginecológico conjunto e a monitorização fetal numa fase precoce. A terapêutica com DOAK durante a amamentação também não é indicada. Por conseguinte, dependendo da avaliação do risco-benefício, a amamentação deve ser interrompida ou substituída por NMH.
Congresso: 67. Jahrestagung der Gesellschaft für Thrombose- und Hämostaseforschung (GTH) 2023
InFo ONKOLOGIE & HÄMATOLOGIE 2023; 11(2): 20–21
