O tratamento de níveis elevados de colesterol LDL é um componente central da terapia moderna para reduzir o risco de eventos cardiovasculares graves em pacientes com prevenção primária ou secundária. No entanto, 7% a 29% dos doentes referem efeitos secundários musculares que os impedem de tomar estatinas ou de aumentar a dose para cumprir as directrizes. Um estudo recente publicado no NEJM sugere estratégias alternativas.
O facto de evitar a terapia com estatinas aumenta significativamente o risco de eventos cardiovasculares. O ácido bempedóico, um inibidor da ATP citrato liase, oferece um método alternativo de redução do colesterol LDL e parece estar associado a uma menor incidência de eventos adversos relacionados com os músculos. O objetivo do estudo discutido foi investigar os efeitos do ácido bempedóico nos eventos cardiovasculares em doentes intolerantes às estatinas.
Métodos
Desenho do estudo: Este estudo duplamente cego, aleatório e controlado por placebo incluiu 13.970 doentes que não podiam ou não queriam tomar estatinas devido a efeitos secundários indesejáveis. Os doentes foram divididos aleatoriamente em dois grupos: Um grupo recebeu 180 mg de ácido bempedóico oral diariamente e o outro recebeu um placebo. O desfecho primário foi um composto de quatro partes de eventos cardiovasculares graves, incluindo morte por causas cardiovasculares, enfarte do miocárdio não fatal, acidente vascular cerebral não fatal ou revascularização coronária.
Participantes: O estudo incluiu doentes com idades compreendidas entre os 18 e os 85 anos que tinham tido um evento cardiovascular no passado (prevenção secundária) ou que apresentavam características clínicas que os colocavam em risco elevado de um evento cardiovascular (prevenção primária). Todos os participantes tiveram de confirmar por escrito que eram intolerantes às estatinas e que estavam cientes dos benefícios das estatinas na redução do risco cardiovascular.
Aleatorização e regime de tratamento: Os doentes foram inicialmente submetidos a uma fase de rodagem de 4 semanas com placebo. Após a conclusão bem sucedida, foram aleatorizados numa proporção de 1:1 para receberem ácido bempedóico ou placebo. Os laboratórios centrais monitorizaram os níveis de colesterol LDL e informaram os médicos do estudo sobre os níveis que se encontravam 25% ou mais acima da linha de base, para que fossem tomadas as medidas adequadas.
Resultados
Dados de base e acompanhamento: Dos 13.970 doentes aleatorizados, 6992 receberam ácido bempedóico e 6978 placebo. O tempo médio de seguimento foi de 40,6 meses. O nível médio de colesterol LDL na linha de base era de 139,0 mg/dl em ambos os grupos. Após seis meses, a redução dos níveis de colesterol LDL foi 29,2 mg/dl superior no grupo do ácido bempedóico do que no grupo do placebo, o que corresponde a uma diferença percentual de 21,1 pontos percentuais.
Objectivos primários e secundários: A incidência de um evento de endpoint primário foi significativamente mais baixa no grupo do ácido bempedóico do que no grupo do placebo (11,7% vs. 13,3%; hazard ratio, 0,87; IC 95%, 0,79 a 0,96; p=0,004). As incidências de desfechos secundários, tais como um desfecho composto de morte por causas cardiovasculares, acidente vascular cerebral não fatal ou enfarte do miocárdio não fatal (8,2% vs. 9,5%; razão de risco, 0,85; IC de 95%, 0.76 a 0,96; p=0,006), enfarte do miocárdio não fatal (3,7% vs. 4,8%; hazard ratio, 0,77; IC 95%, 0,66 a 0,91; p=0,002) e revascularização coronária (6,2% vs. 7,6%; hazard ratio, 0,81; IC 95%, 0,72 a 0,92; p=0,001) foram significativamente mais baixos no grupo do ácido bempedóico.
Efeitos secundários: A incidência global de efeitos secundários, efeitos secundários graves e efeitos secundários que levaram à interrupção da terapêutica não diferiu significativamente entre os grupos.
No entanto, as incidências de gota (3,1% vs. 2,1%) e colelitíase (2,2% vs. 1,2%) foram mais elevadas no grupo do ácido bempedóico.
Este estudo mostra que o ácido bempedóico reduz significativamente o risco de eventos cardiovasculares graves em doentes intolerantes às estatinas.
A redução do colesterol LDL em 22,0 mg/dl ao longo do estudo corresponde a uma incidência cerca de 13% inferior do endpoint primário.
Estes resultados são consistentes com a previsão meta-analítica da Cholesterol Treatment Trialists’ Collaboration e com os efeitos de outras terapêuticas de redução do colesterol LDL, como os inibidores da PCSK9 e a ezetimiba. Comparação com outras terapêuticas: Em comparação com as estatinas, que estão associadas a um aumento dos níveis deHbA1c e da incidência de diabetes, o ácido bempedóico não mostrou um aumento significativo dos níveis de HbA1c ou do risco de diabetes.
Além disso, o ácido bempedóico reduziu os níveis de hsCRP em 21,6% em comparação com o placebo, indicando um efeito anti-inflamatório que não foi observado com os outros agentes hipolipemiantes não baseados em estatinas.
Conclusões
O tratamento com ácido bempedóico está associado a uma redução significativa do risco de eventos cardiovasculares graves em doentes que não podem ou não querem tomar estatinas devido a efeitos secundários indesejáveis. Este facto apoia a utilização do ácido bempedóico como terapia alternativa para a redução do colesterol LDL e do risco cardiovascular em doentes intolerantes às estatinas.
Fonte:
- Nissen SE, et al: Bempedoic Acid and Cardiovascular Outcomes in Statin-Intolerant Patients. in:New England Journal of Medicine, publicado em 4 de março de 2023, em NEJM.org. DOI: 10.1056/NEJMoa2215024.
