Em 2013, o Gabinete Federal de Saúde Pública rejeitou a introdução de testes de VIH para auto-diagnóstico. Agora o procedimento foi aprovado para a Suíça. Quais são as vantagens e os riscos do chamado teste doméstico? O que dizem os estudos anteriores? Uma revisão incluindo uma entrevista com Dominique Braun, MD, médico sénior da Clínica de Doenças Infecciosas e Higiene Hospitalar da USZ.
Em 2012, os EUA foram o primeiro país a introduzir o teste do VIH para auto-teste, seguido por outros países como a França e a Itália. A partir de 19 de Junho de 2018, os chamados auto-testes do VIH ou testes domiciliários podem agora ser também vendidos na Suíça. Enquanto anteriormente só era possível fazer o teste do VIH num consultório médico, em centros de testes designados ou no hospital, qualquer pessoa pode agora fazer o teste da infecção pelo VIH dentro de 15-30 minutos utilizando o kit de autoteste e uma gota de sangue da ponta do dedo. A autoridade dos produtos terapêuticos Swissmedic segue assim a recomendação da Comissão Federal de Saúde Sexual (FCSH) e do Gabinete Federal de Saúde Pública (FOPH). A figura 1 fornece uma visão geral da actual distribuição global dos auto-testes do VIH (HIVST).
Anónimo e de baixo limiar
Ainda em 2013, o procedimento de autodiagnóstico foi rejeitado com o argumento de que os testes eram qualitativamente insuficientes em termos de sensibilidade e especificidade. O novo relatório do ECSG argumenta agora que a utilização de auto-testes do VIH é agora regulada pelas autoridades da UE e que os resultados positivos do estudo indicam um “perfil favorável de risco-benefício” [1]. A esperança é que as pessoas que ainda não ousaram dar o passo para o centro de testes também utilizem o acesso de baixo limiar para se testarem anonimamente.
A aprovação do procedimento de ensaio em casa foi uma surpresa tanto para os distribuidores como para os fabricantes. Após problemas de abastecimento no início, o abastecimento nivelou-se agora. A fim de informar o público, a Federação Suíça contra a SIDA, juntamente com a Saúde Sexual Suíça e farmasuisse, desenvolveu várias ofertas, explica Andreas Lehner, Director Executivo da Federação Suíça contra a SIDA. “Em www.aids.ch/selftest, o grupo-alvo encontra a informação mais importante para o auto-teste. Para este efeito, desenvolvemos um algoritmo que ajuda o pessoal das farmácias a aconselhar os clientes. Além disso, completámos a nossa ferramenta de eLearning com um capítulo correspondente”. Andreas Lehner está satisfeito com a aprovação: “A Federação Suíça contra a SIDA apoia todos os esforços para detectar e tratar precocemente as infecções pelo VIH”.
O kit está disponível em dispensários oficiais, tais como farmácias e drogarias, bem como na Internet. No entanto, o Departamento Federal de Saúde Pública e o Swissmedic desaconselham as compras em linha onde existe um risco acrescido de aquisição de contrafacções. Não existem recomendações oficiais para produtos de fabricantes específicos. No entanto, só podem ser vendidos testes que satisfaçam os requisitos legais. Por exemplo, o teste deve ser designado para autodiagnóstico. Além disso, o produto deve ter a marcação CE, com a qual o fabricante confirma a sua segurança e desempenho médico-técnico, de acordo com a directiva da UE. O preço de compra situa-se entre CHF 40 e CHF 70, dependendo do produto. Na Suíça, estes custos não são cobertos pelo seguro de saúde obrigatório.
O alvo 90-90-90 e as primeiras experiências com o HIVST
Até 2020, a estratégia global da ONUSIDA visa atingir a meta 90-90-90: 90% de todas as pessoas infectadas conhecem o seu serostato; 90% recebem terapia anti-retroviral (ART); a supressão viral ocorre em 90% de todas as pessoas tratadas com ART [2]. Aqui, os testes de auto-administração dão um contributo importante, porque as pessoas de grupos de risco, em particular as que estão frequentemente afastadas de visitar um médico ou hospital: por medo de estigmatização, criminalização ou serviço pouco amigável [3]. O acesso anónimo e de baixo limiar às oportunidades de teste destina-se a chegar a estas pessoas [4]. Neste país, o número de casos de VIH recentemente registados diminuiu significativamente desde o início das medições em 1985 (Fig. 2). No entanto, o Instituto Federal de Estatística assume que cerca de um quinto das pessoas afectadas na Suíça desconhecem a sua própria infecção [5]. A nível mundial, o número é de 40-45% [6]. O plano para chegar a pessoas que não são ou raramente são testadas parece estar a funcionar: Num estudo australiano randomizado, quatro vezes mais pessoas deste grupo alvo fizeram o auto-teste em comparação com o grupo de controlo utilizando métodos convencionais. O auto-teste do VIH também duplicou a frequência dos testes entre homens homossexuais ou bissexuais em risco acrescido de infecção [7]. Também foram feitas experiências positivas em França, onde a venda de HIVSTs tem sido permitida desde 2015. Mas ainda é demasiado cedo para tirar uma conclusão, mesmo para o nosso vizinho – e ainda mais neste país: “Alguns testes ainda não estão disponíveis no mercado. Seremos certamente capazes de dar boas informações no final do ano”, diz Andreas Lehner. Aguardamos com expectativa os primeiros resultados provisórios.
Literatura:
- Gabinete Federal de Saúde Pública: Recomendações da Comissão Federal de Saúde Sexual (FCSH) sobre a distribuição ao público de testes de VIH para auto-diagnóstico (“auto-diagnóstico de VIH”). Boletim FOPH 25 de 18 de Junho de 2018.
- UNAIDS: 90-90-90-90. Um objectivo de tratamento ambicioso para ajudar a pôr fim à epidemia de SIDA. 2017. www.unaids.org/en/resources/documents/2017/90-90-90.
- OMS: Directrizes consolidadas sobre a prevenção, diagnóstico, tratamento e cuidados do VIH para populações-chave. 2014. www.who.int/hiv/pub/guidelines/keypopulations/en.
- OMS, Unitaid: Mercado e paisagem tecnológica. Testes de diagnóstico rápido do VIH para auto-diagnóstico, 3ª edição. 2017. www.who.int/hiv/pub/vct/unitaid-landscape-hivst-2017.pdf?ua=1.
- Kohler P, et al.: The HIV care cascade in Switzerland: reaching the UNAIDS/WHO target for patients diagnosticed with HIV. AIDS 2015; 29: 2509-2515.
- UNAIDS: Relatório sobre a Lacuna na Prevenção. 2016. www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/2016-prevention-gap-report_en.pdf.
- Jamil MS, et al: Efeito da disponibilidade do auto-teste do VIH na frequência de testes do VIH em homens homossexuais e bissexuais em alto risco de infecção (FORTH): um ensaio controlado aleatorizado de lista de espera. Lancet HIV 2017; 4: e241-e250.
Entrevista
Muito potencial – e alguns perigos
Na sua experiência, que ofertas de teste são utilizadas com que frequência?
Dr. Dominique Braun:
A norma continua a ser o teste de laboratório, um Teste de 4ª geração, que é realizado com a ajuda de uma amostra de sangue venoso. Este teste combinado pode detectar tanto o antigénio p24 como os anticorpos. Em certos casos, os anticorpos só são mensuráveis doze semanas após a situação de risco, enquanto que o antigénio p24 já é mensurável após as primeiras três semanas. Isto reduz a janela de diagnóstico. No entanto, a amostragem de sangue venoso e os testes laboratoriais devem ser feitos por profissionais. Depois há o teste rápido, também um Teste de 4ª geração realizado em locais de ensaio. A vantagem é que a colheita de sangue é capilar e o resultado pode ser discutido com o doente após vinte minutos. Alguns testes rápidos podem detectar o antigénio p24, mas estes são um pouco menos sensíveis em comparação com o teste laboratorial. O chamado teste doméstico, por sua vez, baseia-se – como um teste de 3ª geração – apenas na detecção de anticorpos. O teste doméstico, portanto, só exclui com certeza a infecção pelo VIH 12 semanas após uma situação de risco. O teste que é usado pelas pessoas que querem ser testadas depende do cenário. A maioria deles faz o teste de laboratório, por exemplo, no Hospital Universitário de Zurique. Centros de testes como Checkpoint Zurique, que têm frequentemente uma clientela diferente, também oferecem testes rápidos, cujos resultados são então discutidos imediatamente.
Quem está a ser testado?
No Hospital Universitário de Zurique, onde os testes laboratoriais são realizados anonimamente duas vezes por semana, 90% dos pacientes são heterossexuais. A maioria das pessoas quer conhecer o seu estado de sero porque estão prestes a iniciar uma nova relação. Apenas cerca de 10% dizem ter havido uma situação de risco específica. O Checkpoint Zurique, por outro lado, é frequentado principalmente por homens que têm relações sexuais com homens. Os testes são frequentemente realizados aqui no contexto de uma situação de risco passada, uma profilaxia pré/pós-exposição ou um teste para outras DSTs (clamídia, gonorreia, sífilis, etc.).
O que poderia impedir as pessoas de fazer um teste?
Bastante banal, o tempo “em falta”: não ter tempo, não tomar o tempo. Não quer ter de ir a algum lado e depois esperar uma hora. Além disso, muitos temem também o possível resultado positivo do teste. Os custos podem também desempenhar um papel para os mais jovens; um teste de laboratório na USZ custa 50 francos.
Que esperanças associa à introdução do teste doméstico?
Pessoalmente, apoio esta nova possibilidade em princípio. A minha esperança é que as pessoas que têm sido relutantes em se testarem a si próprias, o façam agora. Os testes ao domicílio são certamente uma forma de verificar o estado de serostato de uma pessoa, de uma forma de baixo limiar e baixa pressão. As pessoas que vivem em parceria podem querer fazê-lo de forma discreta e rápida e de forma alguma querer esbarrar com o seu vizinho na sala de espera. O teste em casa oferece também uma oportunidade àqueles que têm tido medo de fazer o teste num espaço público onde há alguma exposição. Espero também que isto ajude a encontrar as pessoas que anteriormente não tinham conhecimento da sua infecção. Na Suíça, estima-se que haja um ano 2000. A “ligação aos cuidados” já é muito elevada neste país. Assim, neste aspecto, a introdução do teste doméstico não terá um impacto tão grande.
Em 2013, a FOPH recusou-se a introduzir o procedimento de autodiagnóstico, citando uma falta de sensibilidade e especificidade. Os problemas foram resolvidos agora?
Os testes foram tecnicamente mais desenvolvidos e são agora muito fiáveis. Como antes, apenas os anticorpos no sangue são medidos, o que só pode ser detectado após o período de incubação de doze semanas. Se o teste for realizado e avaliado correctamente, dá um resultado fiável.
Quais são os riscos e as áreas problemáticas?
Se o teste for feito por um médico, o paciente receberá também aconselhamento. Aprende, por exemplo, quão grande é a janela de diagnóstico e o que o teste examina. Isto também é declarado na bula de um teste doméstico, mas o paciente está sozinho com isto. Vejo aqui um perigo potencial. É preciso fazer o teste correctamente e depois lê-lo correctamente – tudo numa situação stressante. A questão é também como é que alguém que faz o teste em casa lida com um resultado positivo e a quem pode recorrer. É importante que a pessoa possa falar rapidamente com um especialista que lhe possa dar conselhos competentes, por exemplo através de uma linha directa 24h. Seria ideal que os compradores de um teste doméstico já estivessem informados antes de utilizarem o que deveriam fazer no pior dos casos. O aconselhamento também seria útil no que diz respeito à procura de outras ISTs. No que diz respeito à infecciosidade e transmissão, há um risco acrescido especialmente na fase inicial (primeiros 6-12 meses após a infecção). Portanto, vale a pena testar o mais cedo possível. Esta é uma das razões pelas quais a janela de diagnóstico no laboratório e testes rápidos foi reduzida de doze para seis semanas. Até que ponto é problemático que o teste em casa só seja eficaz após doze semanas ainda está por ver.
Já pode relatar as suas primeiras experiências?
Ainda não recebi quaisquer perguntas dos pacientes, mas o teste não estará disponível até Setembro. A forma como irá decorrer ainda não é completamente clara. Irá levar a que mais pessoas se testem a si próprias? Ou haverá antes uma mudança de testes de laboratório para testes em casa, porque os testes em casa envolvem menos esforço? Isso seria menos bom. Olhando para as experiências de outros países, há estudos randomizados que mostram que significativamente mais pessoas se testaram a si próprias graças ao teste em casa. Mas cada país é diferente em termos de mentalidade, infra-estruturas, cultura e sistema de saúde. E se isto funcionar bem no país vizinho, não significa que a população suíça também irá beneficiar. Neste país, as ofertas de teste são de utilização simples. Num país como os EUA, onde as distâncias até à cidade mais próxima podem ser grandes, é sem dúvida conveniente poder comprar um teste doméstico no supermercado.
Dominique Laurent Braun, MD
PRÁTICA DA DERMATOLOGIA 2018; 28(6): 24-27
