A reabilitação pulmonar é uma pedra angular no tratamento de doenças pulmonares crónicas avançadas. Melhora o desempenho, a qualidade de vida e o risco de hospitalização. Quase nenhum outro medicamento tem um efeito tão positivo.
Utilizando a COPD como exemplo, foi demonstrado que o nível de actividade física é o preditor mais importante de sobrevivência – à frente do VEF1 [1]. Do mesmo modo, sabemos da relação entre a actividade física e o risco de exacerbação [2].
Contudo, as pessoas com doenças pulmonares crónicas evitam sempre que possível o esforço físico, o que, por sua vez, exacerba a dispneia por descondicionamento consecutivo. Isto descreve a chamada espiral respiratória (Fig. 1) . Um círculo vicioso que é intensificado pela ansiedade e depressão, bem como pelo afastamento social, e que dificilmente pode ser quebrado independentemente.
É aqui que a reabilitação pulmonar intervém, ajudando os doentes inseguros a ganhar mais confiança no seu próprio corpo com um programa feito à medida e, assim, a levar uma vida activa de forma sustentável.
Indicações e base de provas: COPD
Muitas das provas sobre a eficácia da reabilitação pulmonar dizem respeito aos doentes com DPOC – que também constituem a maioria dos participantes.
Mortalidade e hospitalizações: Em 2011, uma revisão Cochrane de nove estudos mostrou um benefício impressionante tanto em termos de mortalidade (NNT 6) como de re-hospitalizações (NNT 4) para a reabilitação pulmonar após exacerbação aguda da DPOC [3].
Uma actualização feita pelos mesmos autores em 2016, com onze estudos adicionais, confirmou o benefício. Contudo, o resultado foi menos claro, especialmente no que diz respeito à mortalidade, o que pode em parte ser explicado por uma heterogeneidade estrutural dos programas de reabilitação [4].
Desempenho físico e qualidade de vida: Uma meta-análise de 65 ensaios controlados aleatorizados com um total de 3822 pacientes com DPOC avançada lança luz sobre a qualidade de vida e o desempenho. A reabilitação pulmonar – seja em regime de internamento ou ambulatório – pode melhorar significativamente a qualidade de vida. Ao mesmo tempo, tanto o desempenho máximo em ergometria como o desempenho funcional no teste de caminhada de 6 minutos pode ser significativamente aumentado [5].
Indicações e base de provas: Outras doenças pulmonares
Doença pulmonar intersticial: Está também bem documentado que a reabilitação pulmonar para a doença pulmonar intersticial melhora tanto a qualidade de vida como a capacidade funcional. Apesar da heterogeneidade do padrão da doença, o efeito pode ser demonstrado em todos os subgrupos, mas decresce com a gravidade da doença [6].
Asma: O treino físico regular também é importante na asma brônquica, porque para além de um aumento significativo da qualidade de vida, os dias sem sintomas, bem como a ansiedade e a depressão podem ser melhorados [7]. Para a asma estável, conselhos sobre actividade física regular, por exemplo num ginásio, é normalmente suficiente. Contudo, não é raro que as pessoas ligeiramente afectadas sejam tão inseguras que a terapia de formação médica é necessária para colmatar a lacuna para uma formação independente. Em casos graves ou instáveis, recomenda-se um cuidado estruturado e abrangente no contexto da reabilitação pulmonar.
Carcinoma do brônquio: Com uma reabilitação pré-operatória intensiva durante duas a quatro semanas, os pacientes com carcinoma do brônquio que são principalmente inoperáveis podem ser levados a um estado operável (medido pelo VO2 máximo). Postoperativamente, o desempenho, a dispneia e a fadiga podem ser melhorados. Quimioterapia de acompanhamento – desde que a adesão não seja demasiado limitada por efeitos secundários – pode esperar-se uma melhoria dos sintomas e uma preservação do desempenho [8].
Requisitos
Uma terapia medicamentosa optimizada é um pré-requisito para o melhor sucesso de reabilitação possível. Comorbidades como a osteoporose, doenças cardiovasculares ou problemas ortopédicos limitantes devem também ser sistematicamente registadas e tratadas de antemão.
Selecção de doentes: A reabilitação pulmonar em doentes com DPOC é indicada a partir da classe de risco B de acordo com GOLD e pode ser iniciada tanto no intervalo estável como após uma exacerbação aguda. Para outras doenças pulmonares crónicas, a reabilitação pulmonar é útil quando a doença leva a uma redução na qualidade de vida.
A gravidade da doença subjacente, comorbidades, problemas psicossociais, uma longa viagem e o tabagismo activo são factores de risco para abandonar a reabilitação. Contudo, a experiência tem demonstrado que nenhum destes critérios pode prever a adesão de forma suficientemente fiável para justificar a exclusão primária. Apesar das condições desfavoráveis, assistimos frequentemente a desenvolvimentos surpreendentemente positivos, que também têm um efeito motivador em toda a equipa. Por conseguinte, vale a pena inscrever pacientes muito generosamente num programa, mas aceitar em troca uma descontinuação ocasional.
Contra-indicações: A reabilitação pulmonar está contra-indicada em doenças cardiovasculares instáveis. Mas invalidar problemas ortopédicos ou uma vontade maciçamente limitada de cooperar também pode ocasionalmente levar à exclusão.
Avaliações: Para um planeamento óptimo do treino e exclusão da isquemia cardíaca induzida pelo exercício, a ergometria deve ser realizada no início e a espiroergometria deve ser realizada se houver questões específicas. Um questionário para avaliar a ansiedade e a depressão, como a HADS (Escala de Ansiedade e Depressão Hospitalar), também é recomendado pelo menos inicialmente. O teste de caminhada de 6 minutos é padrão para monitorizar o desempenho físico. Entretanto, o teste sit-to-stand (STS) de 1 minuto é também comum e fácil de realizar. O teste do ciclo de carga constante é também cientificamente fiável e facilmente reprodutível. O Questionário Respiratório Crónico (CRQ) foi estabelecido na Suíça como um questionário específico para o registo e monitorização da qualidade de vida.
Configuração
Ambulatório vs. internamento: Se possível, deve visar-se um ambiente ambulatório , porque a formação próxima da vida quotidiana facilita a transição para um estilo de vida activo a longo prazo. Além disso, a implementação ambulatorial da reabilitação com uma duração de programa de doze semanas permite uma formação óptima – sabemos por estudos que o aumento do desempenho posteriormente se aplaca. Do ponto de vista da fisiologia do exercício, são recomendadas pelo menos duas, de preferência três sessões de treino por semana.
Uma mobilidade fortemente limitada fala a favor de um regime de internamento, seja devido à gravidade da doença subjacente ou devido a comorbilidades. Circunstâncias psicossociais difíceis podem também ser uma razão para a opção de internamento mais dispendiosa. Muitas vezes, directamente após um programa de internamento, a continuação da reabilitação pulmonar em regime ambulatório faz sentido pelas razões acima mencionadas.
Centros acreditados: Na Suíça, os programas de ambulatório e de internamento são agora oferecidos a nível nacional. Uma lista de todos os centros acreditados pode ser encontrada na página inicial da Sociedade Suíça de Pneumologia (www.pneumo.ch/de/pulmonale-rehabilitation.html).
Programa de reabilitação
Não há “tamanho único”. A fim de alcançar o máximo sucesso e um comportamento de promoção da saúde a longo prazo, um programa abrangente deve ser adaptado individualmente às possibilidades e necessidades de cada pessoa e continuamente adaptado.
Formação de resistência: A formação de resistência eficaz deve ser significativamente mais elevada na dosagem do que no esforço diário, e o paciente deve experimentar uma falta de ar moderada a grave de acordo com a escala de Borg. O treino de resistência a este nível elevado só é possível com cuidados fisioterapêuticos treinados e intensivos. Uma carga contínua no ergómetro de bicicleta durante 30 minutos a 60-80% da potência máxima é comum [8]. Dependendo das preferências pessoais ou, por exemplo, no caso de problemas ortopédicos, a formação em passadeiras é uma alternativa. Os pacientes são frequentemente incapazes de se exercitarem constantemente durante 30 minutos. Nesta situação, o treino em intervalos de alta intensidade é tão eficaz como o exercício contínuo. No entanto, devido às fases de recuperação, é melhor tolerada, especialmente no que diz respeito ao exercício da dispneia [8].
A caminhada nórdica, uma vez por semana, no nosso percurso de reabilitação é muito apreciada pelos nossos participantes. Permite uma formação próxima da vida quotidiana – por exemplo, sobre o tema do comportamento nas inclinações – e tira o medo de se exercer ao ar livre mesmo em condições climáticas adversas.
Treino de força: Os exercícios de força causam menos dispneia de esforço do que o treino de resistência, pelo que aqui é muitas vezes possível um maior aumento. Recomenda-se um a três conjuntos de oito a doze repetições com uma intensidade de 60-70% do “máximo de uma repetição” (peso máximo que pode ser movido com uma repetição) [8].
Outros aspectos da formação: No caso de desempenho gravemente prejudicado, podem ser utilizados métodos alternativos de treino como a estimulação eléctrica neuromuscular, a vibração de todo o corpo ou o treino excêntrico da banda de rodagem (“downhill walking”). O treino muscular inspiratório para além do treino de resistência e força pode ser benéfico na DPOC e fraqueza muscular inspiratória relevante (PI max <60%) [9].
Programa de acompanhamento: A formação de acompanhamento na COPD reforça a compreensão da doença e a responsabilidade pessoal das pessoas afectadas. Na Suíça, o programa de formação “Better Living with COPD” é amplamente utilizado. Além disso, o programa de exercícios deve ser complementado com a cessação do tabagismo ou aconselhamento nutricional, se necessário. A experiência tem demonstrado que o aconselhamento psicológico sem complicações também é valioso, porque o medo associado à doença pode ser um impedimento particular ao treino físico.
Sustentabilidade: No final da reabilitação pulmonar, deve ser planeada uma formação de acompanhamento. O enfoque deve ser na praticidade e preferências do paciente, a fim de aumentar a actividade física a longo prazo e assim manter o sucesso da reabilitação pulmonar. Programas estruturados de acompanhamento facilitam a continuação da actividade física regular, porque muitas vezes as flutuações diárias devidas a doenças dificultam a manutenção da autodisciplina para a formação independente. Assim, cerca de dois terços dos antigos participantes da nossa reabilitação pulmonar ambulatorial frequentam frequentemente a nossa formação de grupo duas vezes por semana como auto-pagadores durante anos.
Mensagens Take-Home
- A reabilitação pulmonar é uma pedra angular no tratamento de doenças pulmonares crónicas avançadas. Tem sido uma prestação obrigatória de seguro de saúde na Suíça desde 2005.
- A reabilitação pulmonar é recomendada para COPD da classe de risco B de acordo com GOLD. Melhora o desempenho físico, a qualidade de vida e o risco de hospitalização. Quase nenhum outro medicamento tem um efeito tão positivo.
- A eficácia da reabilitação pulmonar também foi comprovada para outras doenças pulmonares crónicas (visão geral 1).
Literatura:
- Waschki B, et al: A actividade física é o preditor mais forte de mortalidade por todas as causas em doentes com DPOC: um estudo de coorte prospectivo. Peito 2011 Ago; 140(2): 331-342.
- Gimeno-Santos E, et al: Determinantes e resultados da actividade física em doentes com DPOC: uma revisão sistemática. Tórax 2014; 69: 731-739.
- Puhan MA, et al: Reabilitação pulmonar após exacerbações de doença pulmonar obstrutiva crónica. Cochrane Database Syst Rev 2011 Oct 5; (10): CD005305.
- Puhan MA, et al: Reabilitação pulmonar após exacerbações de doença pulmonar obstrutiva crónica. Cochrane Database Syst Rev 2016 Dez 8; 12: CD005305.
- Mc Carthy B, et al: Reabilitação pulmonar para doença pulmonar obstrutiva crónica. Cochrane Database Syst Rev 2015 Fev 23; (2): CD003793.
- Downman L, et al: A prova dos benefícios do treino de exercício em doença pulmonar intersticial: um ensaio aleatório controlado. Tórax 2017 Jul; 72(7): 610-619.
- Mendes FA, et al: Effects of aerobic training on psychosocial morbidity and symptoms in patients with asmhma: a randomized clinical trial. Peito 2010 Ago; 138(2): 331-337.
- Spruit M, et al: An Official American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement: Key Concepts and Advances in Pulmonary Rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 2013 Oct 15; 188(8): e13-64.
- Gosselink R, et al.: Impact of inspiratory muscle training in patients with COPD: what is the evidence? Eur Respir J 2011 Fev; 37(2): 416-425.
PRÁTICA DO GP 2017; 12(12): 19-21
