Com as directrizes adaptadas da Sociedade Internacional de Aterosclerose (IAS), o Grupo de Trabalho de Lípidos e Aterosclerose da Sociedade Suíça de Cardiologia (AGLA) encontrou um compromisso para a avaliação, prevenção e tratamento dos riscos. O maior desafio continua a ser o elevado número de doentes de alto risco para os quais os níveis de LDL não são atingidos
Nas suas recomendações de 2012 sobre a prevenção da aterosclerose, o Grupo de Trabalho sobre Lípidos e Aterosclerose da Sociedade Suíça de Cardiologia (AGLA) tem em conta tanto as directrizes da Sociedade Internacional de Aterosclerose (IAS) como as directrizes conjuntas da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) e da Sociedade Europeia de Aterosclerose (EAS). Em ambos os casos, as categorias de alto risco foram ligeiramente modificadas. Analogamente às orientações do CES/EAA, a AGLA propõe uma estratificação do risco em quatro categorias.
- A categoria mais elevada é atribuída a pessoas com CHD/aterosclerose manifesta, diabetes mellitus tipo 2 ou -1 com danos de órgãos terminais, bem como insuficiência renal crónica.
- As pessoas com múltiplos factores de risco, em particular, estão em alto risco.
- Existem também duas outras categorias: intermédia e suave.
Uma diferença importante entre a pontuação ESC/EAS e AGLA diz respeito à avaliação do risco. Enquanto o ESC/EAS calcula o risco absoluto de mortalidade dentro de dez anos, o algoritmo AGLA calcula o risco de 10 anos para a ocorrência de um evento coronário fatal ou não fatal. Este último resulta em valores de risco mais elevados.
Na ausência de dados epidemiológicos na Suíça, o calculador de risco AGLA baseia-se no algoritmo IAS PROCAM para países de baixo risco. Uma delas é a Alemanha. No entanto, o risco cardiovascular já varia dentro da Suíça e é significativamente menor do que na Alemanha. Por esta razão, a pontuação PROCAM para a Suíça foi calibrada com um factor de 0,7. Outra diferença diz respeito aos valores-alvo LDL. Por exemplo, a AGLA recomenda um colesterol LDL de 1,8 mmol/l para pacientes de alto risco. Os outros valores-alvo, dependendo da categoria de risco segundo IAS/AGLA, situam-se entre <2,6 mmol/l e <4,1 mmol/l.
Uma nova edição das recomendações da AGLA sobre a prevenção da aterosclerose já está planeada para o próximo ano. A definição de um valor limite LDL geral está em discussão na prevenção primária. Isto substituiria os valores-alvo específicos do grupo. Em alternativa, o risco calculado actualmente de 10 anos poderia ser substituído pelo cálculo do risco vitalício. “Além disso, a actual classificação das doenças renais crónicas deve ser tida em conta nas novas directrizes”, disse o Prof. Arnold von Eckardstein, MD, Presidente da AGLA, na reunião anual conjunta das Sociedades Suíças de Cardiologia (SGK) e Cirurgia Vascular Cardiotorácica em Lugano. Para o desenvolvimento dos seus próprios algoritmos, ele espera dados dos dois grandes estudos observacionais suíços SAPALDIA e “Cohorte Lausannoise” (CoLaus).
Mulheres e fumadores tratados de forma inadequada
Os argumentos científicos para a utilização do algoritmo AGLA foram fornecidos pela coorte CoLaus [1]. Nanchen et al. (2009) calculou o risco de 10 anos de CHD nos 5683 homens e mulheres entre 35 e 75 anos observados. Subsequentemente, os resultados do ESC, IAS (PROCAM) e US National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (Framingham) foram utilizados para determinar em quantos assuntos a prevenção primária é indicada. Isto mostrou que mais sujeitos foram atribuídos à categoria de alto risco utilizando a pontuação ESC(Fig. 1).
As outras pontuações também identificaram pacientes mais jovens com menos factores de risco.
“A estratégia favorecida pelo IAS/AGLA conduz a um NNT mais elevado e gera custos correspondentemente mais elevados”, disse o Prof. von Eckardstein. Uma vez que a maioria dos eventos ocorre no grupo de risco intermédio e os custos das estatinas diminuem, esta é uma estratégia justificável, disse ele.
Como mostra a avaliação dos acessos no website da AGLA, a calculadora de risco IAS/AGLA adaptada é utilizada significativamente mais frequentemente do que a calculadora de risco EAS/ESC, que também está disponível no website. No entanto, a implementação na prática deixa muito a desejar. Num estudo de Jaussi et al. (2010) mostrou uma grande discrepância entre a avaliação do risco clínico e o cálculo sistemático do risco [2]. Embora os médicos tivessem uma formação especial, confiaram no seu julgamento clínico e não no risco calculado de doenças cardiovasculares durante 10 anos. O resultado é que um quinto dos pacientes de baixo risco e cerca de um terço dos pacientes de alto risco não foram tratados adequadamente. Também na coorte CoLaus, mais de 60% dos doentes de alto risco não atingiram o valor-alvo de LDL de 2,6 mmol/l [3]. “As melhores perspectivas para um tratamento LDL adequado são as pessoas idosas e as pessoas com um IMC elevado”, diz o Prof. von Eckardstein. As características associadas ao subtratamento foram o sexo feminino e o tabagismo (Fig. 2).
Bibliografia da editora
Fonte: Reunião Anual Conjunta da Sociedade Suíça de Cardiologia (SGK) e da Sociedade Suíça de Cirurgia Cardíaca e Vascular Torácica (SGHC), 12-14 de Junho de 2013, Lugano.
