No primeiro Swiss Live-Workshop de Peeling Químico em Muttenz, foram ensinadas aos participantes as informações, dicas e truques mais importantes no campo do peeling químico superficial, de profundidade média e profunda durante dois dias. Isto incluiu palestras de especialistas de renome na área, tais como o dermatologista alemão Dr. med. Luitgard G. Wiest ou o perito local, presidente da oficina e o presidente do SGEDS Dr. med. Oliver Ph. Kreyden. O programa foi completado por cascas vivas com TCA 35% e fenol.
A “grande dama do descasque”, Dra. med. Luitgard G. Wiest, dermatologista Munique com muitos anos de experiência prática neste campo, explicou aos participantes o que é o descasque químico. “É um dos cinco principais procedimentos não cirúrgicos, juntamente com botulinum, ácido hialurónico, depilação a laser e microdermoabrasão. Em princípio, existe uma vasta gama de soluções de peelings para o tratamento individual de inúmeras indicações. Estas soluções têm um longo prazo de validade à temperatura ambiente. Os custos são, portanto, apenas para os materiais, caso contrário não é necessário investimento. A técnica e a aplicação na prática são normalizadas e conduzem a resultados fiáveis, é possível uma combinação com as outras técnicas que acabam de ser mencionadas”.
Diferentes profundidades de esfoliação
No descasque químico, a epiderme e a derme são danificadas de forma controlada por soluções de descasque, ou seja, uma esfoliação controlável tem lugar com uma regeneração dermoepidérmica subsequente (neossíntese de colagénio na derme). Classicamente, é feita uma distinção entre o descasque superficial, de profundidade média e profundo. A profundidade a atingir depende dos agentes químicos utilizados, do método de aplicação e da composição da formulação. A forma de profundidade média penetra na derme papilar e no estrato superior reticular, a forma profunda na derme reticular média. Para seleccionar o procedimento de peeling adequado, é necessário conhecer bem as substâncias descascadoras e a sua concentração, ou seja, a profundidade de penetração da solução deve corresponder à profundidade do defeito cutâneo. Segundo o Dr. Wiest, os cinco P’s (doente, plano, substância descascada, prevenção, experiência prática) devem ser observados.
“O paciente ideal para um peeling químico médio e profundo tem pele clara, cabelo louro ou vermelho e olhos azuis”, resumiu o Dr. Wiest, “É também muito importante que o paciente siga meticulosamente as suas instruções”.
Um bom planeamento inclui o aconselhamento e a decisão correcta sobre qual a casca adequada para qual indicação.
Indicações para cascas superficiais onde a profundidade se estende até ao estrato superior do papiloma são acne, danos UV incipientes, rosácea, hiperpigmentação, foliculite e queratose pilaris. São utilizados os ácidos alfa-hidroxi (AHA), ácido salicílico (SA), ácido pirúvico (PA) e o ácido tricloroacético mais comummente utilizado (TCA, 15-35%). As peles superficiais (todas mencionadas excepto TCA) têm exclusivamente um efeito de rejuvenescimento e mostram uma melhoria da aparência da pele principalmente após múltiplas aplicações. Além disso, como os mecanismos de acção são diferentes (ácidos de fruta, etc. actuam por irritação ao baixar o pH da pele, o TCA actua ao precipitar proteínas), os diferentes ingredientes activos não podem ser equacionados. Uma coisa é certa: TCA 15%, especialmente em combinação com Jessner, também pode trazer muito bons resultados para as indicações acima listadas. A combinação de peeling com diferentes soluções na mesma área facial, por exemplo, solução Jessner com TCA, aumenta a profundidade de acção. Os efeitos estéticos são a redução da atipia celular e das mudanças de pigmento e a constituição de uma epiderme compacta, lisa e brilhante.
Indicações para uma casca média profunda são rugas finas, cicatrizes superficiais de acne, perda de elasticidade, danos UV superficiais e hiperpigmentação. São utilizadas cascas combinadas de Jessner e TCA 35%, TCA 35-50% ou fenol 88%, por exemplo. Um pré-tratamento com ácido de vitamina A, ácido glicólico e hidroquinona é obrigatório quatro semanas antes da casca. Em alguns casos seleccionados, recomenda-se um tratamento das áreas mímicas com toxina botulínica A (BTX-A) duas semanas antes.
Indicações para o descasque profundo são cicatrizes profundas de acne, fotoenvelhecimento avançado e queratoses actínicas. As contra-indicações são a formação de quelóides, retinóides durante os últimos seis meses, pele Fitzpatrick tipo IV-VI, gravidez e lactação. A solução Baker/Gordon é frequentemente utilizada, a qual contém, entre outras coisas, 50% de fenol e 2,2% de óleo de croton. O óleo de croton é crucial para o efeito profundo. Durante o descasque profundo, é essencial controlar os efeitos tóxicos sistémicos no fígado, rim, coração, bem como a profilaxia do herpes e uma boa gestão da cicatrização de feridas. A tabela 1 resume a técnica específica para o descasque facial completo com fenol.
Isto e um peeling facial completo com TCA 35% foram também realizados ao vivo na oficina (Fig. 1a-1d).
A geada
“Sog”. As cascas na hora do almoço são muito superficiais, não há geada, por isso as pessoas tratadas são normalmente novamente em forma social após algumas horas. As descascas de fim-de-semana com Jessner e 15 ou 20% de TCA também não causam qualquer perda de horas de trabalho. A descasca é feita na quinta-feira, na sexta-feira os efeitos ainda podem ser feitos e no sábado e no domingo começa a descasca, que está em grande parte terminada na segunda-feira. O eritema é então coberto com maquilhagem”. A geada mencionada é uma descoloração esbranquiçada após a aplicação da solução de casca, que é causada pela precipitação de proteínas epidérmicas e dérmicas. A profundidade de exposição também se reflecte na geada (tab. 2). Além disso, depende do pré-tratamento, por exemplo, com um creme ácido AHA.
Boa educação dos pacientes
“A indicação correcta e uma educação extremamente boa dos pacientes são importantes para um bom resultado. Isto, por sua vez, requer uma grande experiência em lidar com substâncias descascadas em geral e com pacientes estéticos em particular”, diz Oliver Ph. Kreyden, MD, presidente da oficina e presidente do SGEDS. É necessário fazer uma história detalhada e um diagnóstico baseado na gravidade dos danos cutâneos, no tipo de pele Fitzpatrick e na área a ser tratada. Deve então ser elaborado um plano de tratamento preciso e o doente informado sobre os detalhes, mas sobretudo sobre os possíveis efeitos secundários e complicações (tab. 3) .
Coisas a tratar em qualquer caso antes de uma casca de TCA: Profilaxia de herpes, pré-tratamento (pré-peel), gestão da dor, tempo, pós-tratamento, possíveis efeitos secundários, complicações e a sua gestão, e a cooperação entre paciente e médico. Deve-se estar preparado para o facto de que as reacções das pessoas tratadas após uma peeling químico podem ser graves. Portanto, não se trata apenas da indicação correcta, mas também de uma avaliação exacta sobre se o paciente, e incidentalmente também a si próprio, está preparado para isso”. As condições ideais para um descasque químico são: Indicação correcta, o médico tem a certeza de que o tratamento será bem sucedido, e o paciente está ansioso pelo tratamento (especialmente pelo resultado) e confia no médico que o trata. As expectativas irrealistas por parte do paciente ou problemas anteriores com outros médicos são complicadas. Especialmente com clientes que não estão dispostos a transformar-se em pacientes (por exemplo, VIPs), é preciso ter cuidado e, na melhor das hipóteses, abster-se de tal tratamento.
“Ouvimos frequentemente o argumento de que os mesmos resultados podem ser alcançados com um procedimento clássico como o laser. Contudo, é preciso dizer que os lasers não só são muito caros de comprar e manter, como também requerem uma longa curva de aprendizagem e podem trazer uma variedade de complicações como queimaduras, hipo e hiperpigmentação ou queda de cabelo na área tratada. Além disso, a indicação é limitada e normalmente são necessárias várias sessões. Tudo isto com menos efeitos bons e sobretudo menos duradouros do que com o descasque químico. Neste caso, os factores de acompanhamento tornam-se ainda mais importantes, os quais, se forem conhecidos, podem ser facilmente controlados: Para além das informações e preparação acima mencionadas, o momento antes e depois da terapia não deve ser subestimado. A gestão do stress físico e psicológico leva tempo”, resumiu o Dr. Kreyden.
Pós-tratamento
O tratamento pós-intervenção em casa inclui profilaxia de valaciclovir 2× 500 mg durante cinco dias. Para reduzir o inchaço, os doentes devem dormir com a cabeça elevada e podem usar anti-inflamatórios não esteróides durante os primeiros dias. Além disso, o arrefecimento com máscaras de gelo é útil, assim como quatro a cinco compressas por dia (uma colher de sal num litro de água mais duas colheres de vinagre ou três saquetas de chá num litro de água com dez minutos de tempo de fabrico da cerveja). A hidratação da pele com um creme oleoso deve ser feita várias vezes ao dia.
São também necessárias visitas diárias na prática, que incluem o seguinte:
- Envelopes com NaCl
- Limpeza com H2O2 3%
- Remoção cuidadosa dos fragmentos de pele solta
- Massagem com unguentos gordurosos.
Dicas para principiantes
“Aconselho os médicos que são novos a descascar a começar com apenas um método de descascar, o superficial, a melhorar as suas competências. Além disso, no início deve-se trabalhar com uma pressão de aplicação profunda e fazer poucos passes. Posteriormente, pode-se progredir para descasques de profundidade média e profunda, aprender a aumentar e ajustar a pressão e alcançar a geada desejada por meio de várias passagens. É sempre melhor limitar e especializar-se primeiro nas próprias competências, em vez de oferecer tudo o que é possível com falta de competências. Também aqui a regra é: qualidade em vez de quantidade”, concluiu a sua palestra o Dr. Kreyden.
Fonte: 1ª Oficina Suíça de Peeling Químico ao Vivo, 1-2 de Novembro de 2013, Muttenz
PRÁTICA DA DERMATOLOGIA 2014; 24(1): 26-29
