O doente idoso de cardiologia – faz sentido uma terapia máxima?

As alterações demográficas também trazem novos desafios na medicina. Os pacientes polimorbidos requerem uma abordagem individual e, ao mesmo tempo, holística. Que tratamento é útil nestes casos e quando deve ser considerada a terapia máxima?

A população de pacientes do “paciente idoso” requer uma definição mais precisa e isto representa o primeiro obstáculo de um tratamento estruturado do tema. Várias definições de idade podem ser encontradas na literatura. Exemplarmente, a velhice é descrita como o período de vida entre a meia-idade adulta e a morte [2]. A mudança demográfica na sociedade é um grande desafio. Nos últimos 10 anos, a sociedade suíça tem sido caracterizada pelo crescimento e pelo envelhecimento da população. No final de 2018, cerca de 1,6 milhões de pessoas tinham 65 anos ou mais, representando pouco menos de 20% da população (Fig. 1) [20]. A esperança de vida na Suíça continua a aumentar. Desde 1990, a esperança média de vida aumentou em 7,5 anos para os homens e 4,5 anos para as mulheres. Actualmente tem 83 anos [19]. O Instituto Estatístico Federal Suíço desenvolve cenários para o desenvolvimento da população suíça. De acordo com estes cenários, até 2065 a proporção da população com mais de 65 anos poderá ser de cerca de 30% (Fig. 2) [6,11,19]. Os avanços médicos são os principais responsáveis por estes desenvolvimentos. Embora a proporção de mortes por doenças cardiovasculares tenha sido reduzida em 20% na Suíça entre 1995 e 2014, um terço da sociedade continua a morrer de doenças cardiovasculares [11]. No futuro, haverá, por um lado, mais doentes/doentes mais velhos e saudáveis, mas também mais doentes/polimórbidos, por outro. Pode presumir-se uma procura crescente de serviços de saúde.

O que é a terapia máxima? Uma terapia máxima pode incluir todas as possibilidades técnicas e médicas. Mas será que isto faz sentido? Parece fazer mais sentido apontar para uma terapia máxima individualmente relacionada com a doença subjacente, comorbilidades e a vontade do paciente. Um enfoque puramente cardiológico não faz sentido neste contexto.

As necessidades e prioridades das pessoas com mais de 75 anos de idade diferem das populações de doentes estudadas na maioria dos ensaios e orientações em cardiologia (40-75 anos). Os desejos das pessoas mais velhas não são os mesmos que os dos membros da família, dos prestadores de cuidados ou dos médicos que cuidam delas. A manutenção da independência, das funções quotidianas e das condições de vida são centrais. Por exemplo, permanecer em ambientes familiares e evitar a dor e a preocupação é uma prioridade.

Esta visão holística das necessidades, no contexto das opções e implicações médicas, está a tornar-se cada vez mais importante. Neste contexto, a avaliação da idade biológica é mais importante [12]. A era cronológica diverge cada vez mais da era calendrica. Novos esclarecimentos com avaliações mais holísticas estão a ganhar importância a fim de objectivar a idade biológica e uma terapia significativa. A este respeito, há esforços em geriatria, bem como em cardiologia, especialmente para melhor avaliar a idade biológica. Na secção seguinte, são apresentadas como exemplos algumas áreas cardiológicas centrais relacionadas com as directrizes actuais com enfoque no paciente idoso.

Hipertensão arterial

Os dados da Swiss Health Interview Survey 2012 ilustraram de forma impressionante a importância da hipertensão arterial no aumento da idade. Entre os que têm 65-74 anos, 47% dos homens e 38% das mulheres recebem tratamento anti-hipertensivo, e entre os que têm mais de 75 anos, mais de metade [11]. Em 2018, a Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) publicou novas directrizes sobre a gestão da hipertensão arterial. Para pacientes com mais de 65 anos de idade, o novo alvo da tensão arterial sistólica é 130-139 mmHg. Estes objectivos de tensão arterial aplicam-se independentemente das comorbilidades. No entanto, a definição dos valores-alvo da tensão arterial deve ter em conta a tolerabilidade da terapia. Faz sentido seguir mais de perto o paciente idoso a fim de reconhecer potenciais efeitos adversos numa fase precoce (exemplos: hipotensão sintomática, queixas ortostáticas, deterioração da função renal, distúrbios electrolíticos): Hipotensão sintomática, queixas ortostáticas, deterioração da função renal, distúrbios electrolíticos) [8,9,13].

Coronariopatia

A idade tem uma influência decisiva na doença arterial coronária (DAC) em termos de apresentação clínica, probabilidade de pré-teste de estenose coronária relevante e de diagnóstico, bem como de recomendações terapêuticas. A apresentação clínica dos pacientes idosos é frequentemente ambígua e requer amplas considerações de diagnóstico diferencial. As orientações do CES (2018) exigem a determinação da probabilidade pré-teste para a estimativa da estenose coronária relevante para a escolha adequada do diagnóstico de isquemia (diagnóstico invasivo versus não invasivo). Idade, sexo, apresentação clínica e fase de CCS (Canadian Cardiovascular Society, staging of stable angina) são tidos em conta (tab. 1).

Se a probabilidade de pré-teste for intermédia (15% a 85%, tab. 1: amarelo), o diagnóstico não invasivo da isquemia deve ser realizado primeiro. Se a probabilidade de pré-teste for elevada (>85%, Tab. 1: vermelho) ou no caso de sintomas pectanginais muito intensos e típicos (CCS > III), recomenda-se uma avaliação invasiva por meio de angiografia coronária. Para além da escolha adequada do diagnóstico de isquemia, a estimativa da probabilidade pré-teste ajuda a prevenir investigações invasivas desnecessárias, a justificar investigações invasivas necessárias e a utilizar os recursos de forma mais optimizada.

A indicação para a angiografia coronária não deve ser feita de ânimo leve. No entanto, a retenção disto também pode levar a que os resultados potencialmente tratáveis e ameaçadores de vida sejam negligenciados. A procura da revascularização deve, em última análise, basear-se em factores prognósticos e/ou sintomáticos. Os métodos invasivos estão constantemente a ser melhorados. O risco periintervencional pode ser reduzido e as possibilidades de intervenção estão a aumentar constantemente. Isto leva a um aumento na angiografia coronária diagnóstica e terapêutica. Se a indicação de revascularização coronária não for dada, não for desejada ou tecnicamente impossível, o objectivo é conseguir uma terapia óptima com fármacos anti-isquémicos. Neste sentido, o desejo do paciente idoso de não ter mais intervenções pode ser satisfeito e a terapia anti-isquémica pode aliviar os sintomas. No entanto, há também muitos pacientes mais velhos que preferem submeter-se a uma intervenção do que ter de tomar mais medicamentos. Em última análise, é necessária uma terapia individual em estreita consulta com o paciente [1,16].

Qual é a situação na situação aguda? De facto, os doentes idosos apresentam frequentemente ao departamento de emergência um enfarte do miocárdio sem elevação do ST (NSTEMI) ou angina instável e mais raramente com enfarte do miocárdio com elevação do ST (STEMI). Muitos destes pacientes são frequentemente tratados de forma bastante cautelosa com medicação óptima ou invasiva. Estudos mostram que pacientes com 80 anos de idade continuam a beneficiar mais de intervenções invasivas do que de uma estratégia puramente baseada em drogas. Em doentes com mais de 90 anos de idade, não foi encontrada diferença entre um procedimento invasivo e um procedimento medicamentoso [21].

Doença cardíaca valvular

A prevalência de doenças cardíacas valvulares aumenta acentuadamente com a idade. No nosso artigo, focaremos a estenose da válvula aórtica (AS) e regurgitação da válvula mitral (MI). As valvulopatias requerem um trabalho estruturado. Para além dos sintomas de um doente, a etiologia, gravidade e mecanismo de uma condição valvular devem ser compreendidos e registados. Os efeitos fisiopatológicos, tais como tamanhos ventriculares, fração de ejeção ou pressão arterial pulmonar, devem ser tidos em conta. A principal modalidade de exame é a ecocardiografia. Os factores extracardíacos, as doenças concomitantes, o estado geral e a vontade do doente são centrais para o tratamento da doença valvular e devem ser tidos em conta ao determinar a indicação para a avaliação e tratamento da doença valvular. Se a indicação de substituição de válvulas for dada, os pacientes devem ter uma discussão pré-intervencional na equipa cardíaca [3–5].

É também importante notar que o paciente idoso de cardiologia é uma especialidade peri- e pós-operatória. A redução da mobilidade (objectificação por meio de um teste de 6 minutos de caminhada) ou a dependência de oxigénio são considerados os principais factores para o aumento da mortalidade pós-operatória. Além disso, existe uma correlação entre a gravidade da insuficiência renal e a mortalidade após intervenções valvares. Comorbidades como a doença arterial coronária, doença cerebrovascular ou doença arterial periférica são preditores negativos de sobrevivência. Todos estes factores têm de ser analisados pela equipa de tratamento [3–5].

Estenose da válvula aórtica

As terapias conservadoras, como a toma de estatinas, não podem influenciar a progressão de um AS já moderadamente severo. Consequentemente, os pacientes assintomáticos com EA grave, ou os pacientes que ainda não se qualificam para a substituição de válvulas, devem ser monitorizados clínica e ecocardiograficamente de perto. Para pacientes com AS grave assintomático, recomenda-se um intervalo de exame semestral.

Procedimentos cirúrgicos (substituição da válvula aórtica, ACE) ou baseados em cateteres (implante de válvula aórtica transcatéria, TAVI) são utilizados como intervenções valvares. A escolha do método de intervenção (LFS vs. TAVI) está num estado de grande convulsão e requer uma discussão interdisciplinar na equipa do Coração. As directrizes de 2017 são úteis na escolha do método de intervenção, mas já estão desactualizadas com a ciência mais recente. As intervenções valvares aórticas só devem ser realizadas em centros com departamentos de cardiologia e cirurgia cardíaca. A escolha da intervenção deve ser baseada numa avaliação cuidadosa e individual.

A substituição da válvula aórtica cirúrgica é recomendada em doentes com um risco cirúrgico baixo. Em pacientes mais velhos, as próteses de válvulas biológicas são implantadas quase exclusivamente. As principais vantagens deste procedimento são os muitos anos de perícia e os bons resultados a longo prazo.

TAVI é recomendado para pacientes com risco aumentado de cirurgia ou que não são adequados para intervenção cirúrgica. A principal vantagem para o paciente é a menor invasividade, mas também a rápida mobilização após o procedimento. Estudos demonstraram bons resultados em doentes de baixo, médio e alto risco. Faltam estudos que provem a durabilidade a longo prazo, embora os resultados até 5 anos pareçam muito promissores. Muito está a ser investido no desenvolvimento de novos materiais e técnicas, e a cirurgia está a tornar-se cada vez mais segura. A população de doentes TAVI irá expandir-se. No futuro, é provável que pacientes cada vez mais velhos/polimorbidos e pacientes mais jovens com baixo risco cirúrgico possam beneficiar de TAVI [3–5,18].

Insuficiência de válvula mitral

A regurgitação mitral (MI) é a segunda indicação mais comum para a cirurgia das válvulas. A IM primária e secundária são completamente diferentes, especialmente em termos de tratamento (cirúrgico vs. baseado em cateteres) [3–5].

Insuficiência mitral primária: No IM primário, um ou mais componentes do aparelho de válvula mitral são directamente afectados. As causas mais comuns são alterações degenerativas (prolapso, ruptura dos fios tendinosos), seguidas de endocardite. A cirurgia da válvula é a terapia causal para a IM primária. A reconstrução das válvulas deve ser preferida à sua substituição, se possível. A idade não tem influência sobre a indicação para cirurgia. A prescrição de um inibidor da ECA e de uma terapia adequada para a insuficiência cardíaca deve ser dada aos pacientes que ainda não se qualificam ou não se qualificam para a cirurgia. O mesmo se aplica às queixas persistentes, apesar da cirurgia. A gestão do IM crónico primário grave está delineada nas Orientações do CES 2017 [3–5].

Regurgitação mitral secundária: A IM secundária resulta de um desequilíbrio entre as forças de fecho e de retenção na válvula mitral, como resultado de uma desordem da geometria ventricular esquerda. A etiologia mais comum é a cardiopatia dilatada e isquémica. A fibrilação atrial também pode levar a dilatação do átrio esquerdo e a dilatação consecutiva do anel da válvula mitral. Muitos dos doentes idosos de cardiologia são afectados por um enfarte secundário.

A terapia com medicamentos é essencial na IM secundária e é sempre o primeiro passo no tratamento. Isto é baseado nas recomendações para uma terapia óptima de insuficiência cardíaca. Se os sintomas persistirem apesar da terapia medicamentosa ideal, a intervenção valvar deve ser avaliada. Uma avaliação estruturada na equipa cardíaca é também desejável antes da intervenção da válvula mitral. A cardiopatia isquémica é uma causa comum de IM secundária. A situação da circulação sanguínea resp. A vitalidade miocárdica é de importância central. Se houver uma opção de revascularização e o miocárdio for considerado vital, então a cirurgia da válvula mitral deve ser discutida. Se não for necessária nenhuma terapia de revascularização, o paciente é tratado de forma óptima com medicação e a fracção de ejecção ventricular esquerda >é de 30%, a cirurgia pode ser considerada.

Para além das operações com válvulas, os procedimentos percutâneos estão a ser cada vez mais utilizados. O chamado procedimento “edge-to-edge”, também conhecido como MitraClip, é adequado para pacientes que não necessitam de revascularização e o risco cirúrgico é aumentado. Também nestes casos, os sintomas persistentes são o pré-requisito, apesar da terapia medicamentosa ideal e das morfologias das válvulas ecocardiograficamente adequadas [3–5].

Fibrilação atrial

A fibrilação atrial (FA) é de longe a arritmia cardíaca mais comum. Estima-se que 25% de todos os actuais 40 anos de idade irão desenvolver AF durante a sua vida. Existe uma correlação directa da prevalência da FA com a idade. A FA está associada ao aumento da mortalidade e é responsável por 20-30% de todos os acidentes vasculares cerebrais. A prevalência da FA em doentes com mais de 65 anos de idade é de aproximadamente 5%; sendo 1,4% não diagnosticada [15]. As directrizes do CES de 2016 recomendam o rastreio “oportunista” em doentes com mais de 65 anos de idade. O tratamento deve ter em conta diferentes domínios, que são exemplificados pelo paciente cardiologista mais velho.

Factores predisponentes: As doenças cardiovasculares aumentam o risco de FA, FA recorrente ou complicações associadas à FA. Hipertensão arterial, doença cardíaca valvular, diabetes mellitus, obesidade, doença pulmonar e doença renal crónica estão frequentemente associadas à FA [15]. Factores como a idade, o tabagismo e o consumo excessivo de álcool são considerados como outros factores predisponentes. A modificação do estilo de vida pode reduzir a frequência e a duração dos episódios de fibrilação atrial. ser reduzido [17].

Prevenção de AVC: Para avaliar a anticoagulação, o risco de AVC é determinado utilizando a pontuação CHA2DS2-VASc. A idade tem aqui uma influência decisiva. Os homens com pontos ≥2 e as mulheres com pontos ≥3 beneficiam de anticoagulação. O risco individual de hemorragia e os desejos do doente devem ser tidos em conta ao decidir sobre a anticoagulação. Especialmente na velhice, o risco de AVC deve ser sempre contrastado com o risco de hemorragia. Várias pontuações ajudam a avaliar o risco de hemorragia (por exemplo, pontuação HAS- BLED). Os factores de risco de AVC e hemorragia sobrepõem-se. Os DOAK são geralmente preferidos devido ao perfil de efeito secundário mais favorável e às opções de administração mais simples. Se houver uma clara contra-indicação à anticoagulação, especialmente em pacientes idosos polimorbídios, pode ser considerado o encerramento do apêndice atrial esquerdo.

Regulação do ritmo cardíaco: É feita uma distinção entre o controlo da frequência e do ritmo. Em doentes idosos, o controlo de frequência pura pode muito bem conduzir à liberdade dos sintomas. A ablação do cateter (isolamento das veias pulmonares) é um método elegante de alívio dos sintomas, especialmente quando o doente ainda está muito activo. Num paciente mais velho que já não é muito activo, limitar-se-á a um controlo de frequência. Se isto não for bem sucedido com medicamentos, a ablação do nó AV e o implante de marcapasso também podem ajudar [7].

Prevenção de doenças cardiovasculares

Cada vez mais, somos confrontados com discussões excitantes sobre a prevenção primária e secundária em pacientes mais idosos. As avaliações de risco comuns, tais como a pontuação AGLA (Grupo de Trabalho sobre Lípidos e Aterosclerose) para a prevenção primária de eventos cardiovasculares, não têm em conta os doentes com mais de 75 anos de idade. Devido à escassez de dados em pacientes mais velhos, existem apenas algumas recomendações para a profilaxia primária em pacientes com mais de 75 anos de idade. Um estudo recentemente publicado mostrou uma potencial redução do risco cardiovascular em pacientes com 75 anos de idade que continuaram a terapia profiláctica primária com estatina [10]. A cessação da estatina neste grupo etário resultou em hospitalizações mais frequentes devido a eventos cardiovasculares. A terapia com estatina é também indicada como profilaxia secundária na velhice [10]. Tomar aspirina como profilaxia primária, em pacientes saudáveis com mais de 70 anos de idade, não mostrou nenhuma vantagem para a sobrevivência livre de doenças em relação ao placebo. Mais mortes, especialmente mortes associadas a tumores, foram registadas no grupo das aspirinas [14]. A importância das modificações do estilo de vida (dieta equilibrada, actividade física) e co-tratamento das comorbilidades são centrais e independentes da idade.

Resumo

Em resumo, a questão de saber se a terapia máxima é útil num paciente idoso não pode ser respondida em termos gerais. Em princípio, a terapia sintomática será realizada numa idade mais avançada. Os aspectos prognósticos estão menos em primeiro plano. Critérios como a qualidade de vida, comunicação aberta ou rede social estão a tornar-se mais importantes para os pacientes mais idosos. Não se pode focar apenas no “coração” do órgão. A medicina holística e uma abordagem interdisciplinar devem ser praticadas. A consideração individual do paciente idoso está a tornar-se cada vez mais importante a fim de lhe proporcionar a terapia ideal, mas nem sempre máxima. A comunicação com o paciente e familiares desempenha um papel decisivo neste contexto.

Quais são as necessidades e circunstâncias? O paciente idoso de cardiologia ainda é um caminhante activo da montanha, o seu raio máximo é a loja da aldeia ou até mesmo apenas o lar de idosos? Num caminhante activo da montanha, por exemplo, o isolamento das veias pulmonares será avaliado mesmo com mais de 75 anos de idade, enquanto que num paciente de um lar de idosos, a fibrilação atrial será tratada principalmente por controlo de frequência. A situação é mais difícil em emergências cardíacas. Um doente de um lar de idosos com um enfarte agudo do miocárdio deve ser hospitalizado e revascularizado? Aqui é muito importante que estes pacientes já tenham pensado sobre isto juntamente com o seu médico de família e os seus familiares e também que o formulem. Um modo de vida ajuda aqui. Isto também se aplica à estenose da válvula aórtica, cuja indicação raramente é súbita e surpreendente. Se o paciente e o médico de clínica geral elaborarem em conjunto um possível plano de tratamento numa fase inicial, os desejos do paciente podem ser satisfeitos no momento da indicação de substituição de válvulas e os especialistas relevantes (cardiologia e cirurgia cardíaca) podem ser consultados. A prospectiva pode ajudar a fornecer uma terapia óptima em vez de máxima.

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