O enteado entre as dermatoses inflamatórias

A interpretação correcta dos sintomas desta doença inflamatório-intermitente heterogénea é clinicamente significativa. A latência diagnóstica associada a maus tratos pode contribuir para complicações graves e uma elevada carga de doença. A terapia depende da gravidade da doença, pelo que as comorbidades também devem ser tidas em conta.

Hidradenite suppurativa (HS), também chamada “acne inversa” ou “maladie de Verneuil”, é uma doença de pele dolorosa, inflamatória e com um curso de intervenção crónica. Clinicamente, a SH manifesta-se por lesões nodulares inflamatórias profundas com abcessos e formação de fístulas nas áreas apócrinas glandulares do corpo. Os sítios de predilecção são regiões axilares, inguinais e perianais [1]. A primeira manifestação ocorre frequentemente após a puberdade, a idade média é entre 21 e 23 anos, as mulheres são mais frequentemente afectadas do que os homens [2,3]. Na Europa, a prevalência de 1 ano na população em geral é de cerca de 1%. A etiopatogénese ainda não foi totalmente compreendida. Os factores genéticos, endócrinos, microbiológicos e imunológicos parecem desempenhar um papel. Uma história familiar positiva está presente em 35-40%. Com base em análises de biópsias, pensa-se que a SH seja iniciada devido à oclusão do folículo piloso terminal em resposta à hiperqueratinização que leva à formação de nódulos/cisto e à eventual ruptura do epitélio folicular [4–8]. Isto resulta em inflamação crónica com formação de seio e fístula e extensa cicatrização dérmica.

Grande influência na qualidade de vida

Se a SH não for tratada adequadamente, esta doença recaída pode levar a sérias complicações. Para além de infecções bacterianas, formação de fístulas e contraturas, limitações de mobilidade e o desenvolvimento de carcinomas de células escamosas são consequências possíveis [9]. Mas os sintomas também podem ter um sério impacto psicossocial: Dados empíricos mostram que a qualidade de vida, operacionalizada utilizando o Índice de Qualidade de Vida Dermatológica (DLQI), é consideravelmente prejudicada nos doentes, pelo que a extensão da carga varia em função da gravidade dos sintomas: O DLQI médio foi 5,77 para Hurley fase I, 13,1 para a fase II e 20,4 para a fase III. Estes são valores elevados, considerando que na psoríase moderada a grave o DLQI é em média 12-13 [10,11]. A dor foi vista como a mais angustiante por 85% dos doentes com SH, seguida de inchaço/inflamação e ternura [12]. As deficiências podem resultar numa incapacidade de trabalhar, e os maus cheiros e manchas nas roupas causadas por abcessos purulentos podem levar à estigmatização social [13,14].

A latência diagnóstica é um fenómeno comum

No contexto do considerável “fardo da doença”, o facto de haver frequentemente um atraso considerável no diagnóstico é muito problemático. Num estudo prospectivo, a latência média de diagnóstico foi de 7,2 a 8,7 anos para a HS versus 1,6 a 4,8 anos para a psoríase. Além disso, os doentes com SH costumam consultar muito mais médicos do que os doentes com psoríase antes de se fazer o diagnóstico correcto [15]. O exame clínico é central no trabalho de diagnóstico da HS. As biópsias de pele não são geralmente necessárias, mas podem ser úteis para excluir um diagnóstico diferencial com uma causa bacteriana gram-positiva (por exemplo, furúnculos ou carbúnculos). Os critérios de diagnóstico baseiam-se nas seguintes três características principais da HS [16]: 1. Localização anatómica típica: axilar, engenhosidade e regiões anogenitais, 2. recaídas e crónicas, 3. Lesões típicas: nódulos profundos, comedões e/ou fibrose.
Dependendo da manifestação clínica, é feita uma distinção entre 3 graus de severidade de acordo com Hurley [17]:

Etapa I: Isolados, únicos ou múltiplos abcessos dolorosos, sem fios de cicatriz;

Fase II: Abcessos dolorosos recorrentes com formação de cordões e cicatrizes, únicos ou múltiplos, mas não extensos;

Fase III: Infiltrações difusas, em forma de placa, inflamatórias, dolorosas, ou múltiplos fios e abcessos interligados. Existe o risco de contraturas articulares devido à restrição do movimento induzida pela dor. O Nível I HS é o mais comum (65%), seguido do Nível II (31%) e do Nível III (4%) [17]. Para além do esquema de classificação Hurley, existe também a pontuação Sartorius [18,19]. Neste sistema de pontuação, os nódulos e fístulas individuais são contados, fornecendo uma medida dinâmica de doença clínica grave.

Os doentes com SH têm frequentemente excesso de peso e fumadores

A gravidade e curso da SH correlacionam-se com o índice de massa corporal (IMC) e, de acordo com vários estudos, um número acima da média de pacientes com SH são fumadores (70-90%). Revuz et al. encontrou um odds ratio (OR) de 4,42 para doentes obesos (IMC >30) e 12,55 para fumar em comparação com os controlos saudáveis [2]. Outro estudo de Miller et al. encontrou um OR de 6,38 para a obesidade [20]. Consequentemente, existe também uma elevada associação entre a HS e a diabetes mellitus (OR=5,74) e a síndrome metabólica (OR=3,89) [20]. Globalmente, a prevalência de factores de risco cardiovascular é significativamente aumentada nas pessoas com SH em comparação com indivíduos saudáveis [21].

Em termos de progressão da SH, num estudo retrospectivo de 846 indivíduos, os cinco factores seguintes foram associados a um risco acrescido de progressão da fase I de Hurley para a II ou III: sexo masculino, duração da doença, IMC, anos de tabagismo e localização da lesão [22]. Outros factores desencadeantes da SH incluem a irritação mecânica e certas condições comórbidas (por exemplo, síndrome do ovário policístico e depressão) [23–26]. Alguns estudos relatam um aumento das taxas de comorbidade de HS e outras doenças inflamatórias. Para além da síndrome do ovário policístico, isto também se aplica à doença inflamatória intestinal e ao pioderma gangraenosum [27–29].

Conceito de tratamento adaptado aos sintomas individuais

As recomendações de tratamento suíço publicadas em 2017 surgiram num contexto de falta de directrizes uniformes até então e propõem as seguintes medidas terapêuticas [34,35]:

Factores de estilo de vida: Como o tabagismo e a obesidade têm a mais forte correlação com a gravidade da doença, existe um consenso geral de que as pessoas com SH devem ser apoiadas para deixar de fumar e reduzir o peso [2]. Além disso, recomenda-se a utilização de vestuário largo para evitar stress mecânico.

Apoio psicossocial: a SH tem um forte impacto negativo na qualidade de vida e pode levar à depressão e a problemas de integração social, pelo que as medidas de apoio psicossocial devem ser consideradas.

Farmacoterapia: O algoritmo de tratamento recomendado baseia-se, por um lado, na severidade de acordo com Hurley (I-III) e, por outro, nas características específicas da doença (fig. 1) . Os desinfectantes tópicos (por exemplo, triclosan, bituminosulfonato de amónio) ou antibióticos tópicos (por exemplo, solução de clindamicina) são recomendados para prevenir a sobreinfecção bacteriana e reduzir a inflamação e a maceração [30]. Os nódulos inflamados podem ser tratados com esteróides intralesionais. Se os agentes tópicos não forem suficientes, os antibióticos sistémicos são geralmente administrados. Doxiciclina (50-200 mg diários durante 3-6 meses) ou rifampicina em combinação com clindamicina (300 mg cada duas vezes por dia durante até 3 meses são sugeridos, gluconato de zinco (3× 30 mg diários) pode ser adicionado como uma combinação [31]. Se os antibióticos forem insuficientes ou já não forem eficazes, adalimumab deve ser considerado de acordo com a recomendação de dosagem do Swissmedic (160 mg na semana 1, 80 mg na semana 2 e 40 mg semanalmente a partir daí) [32]. Alternativamente, a acitretina sistémica pode ser utilizada numa dosagem de 0,2-0,5 mg/kg por dia; num estudo recente, isto resultou numa redução dos sintomas [33]. Muitos outros agentes também podem ser utilizados em doentes com doenças. Estes incluem dapsona (50-150 mg diários), metformina, esteróides sistémicos, ou ciclosporina A.

Medidas cirúrgicas e excisão a laser: A excisão local de lesões individuais só é recomendada em casos localizados e bem circunscritos de Hurley I e II [1]. Em todos os outros casos, a_{excisão a laser de} bisturi largo ou_{CO2 da} pele, incluindo partes do tecido adiposo de toda a área afectada, deve ser considerada [1]. O plano exacto do tratamento cirúrgico, tal como a terapia convencional, deve ser clarificado individualmente e em consulta com o paciente. As medidas fisioterapêuticas são indicadas até a ferida estar completamente cicatrizada.

Que papel desempenha o sistema imunitário?

De acordo com Jemec et al. A destruição contínua das glândulas apócrinas originárias dos folículos capilares terminais é secundária ao infiltrado inflamatório (principalmente neutrófilos). Estes processos auto-inflamatórios resultam no aumento da produção de citocinas pró-inflamatórias como a interleucina-1β, TNF-α, interleucina-12 e interleucina-23 [14]. A directriz europeia S1 sobre SH menciona várias descobertas empíricas de respostas imunitárias caracteristicamente alteradas [1]: Nas lesões cutâneas de doentes com SH, foi detectada uma forte expressão das citocinas IL-1β, CXCL9 (MIG), IL-10, IL-11, BLC e IL-17A, bem como uma diminuição da expressão de IL-20 e IL-22 [36,37]. Uma terapia s.c. de 16 semanas com o adalimumab biológico anti-TNF-α resultou na inibição da expressão de citocinas, particularmente IL-1β, CXCL9 (MIG) e BLC, e uma diminuição do número de células CD11c+ (células dendríticas), CD14+ e CD68+ na pele lesional [37]. A via IL-23/Th17 é estimulada em hidradenite suppurativa / acne inversa [7].

Numa publicação publicada em 2019 com o primeiro autor Prof. Christoph Högenauer, MD, da Universidade de Graz (A), a SH é classificada como uma doença inflamatória imunológica mediada (IMID) [38]. Segundo os autores, este subsume um grupo clinicamente heterogéneo de doenças que apresentam sobreposições genéticas, etiológicas e também clínicas. De acordo com as provas actuais, mecanismos patogénicos comuns e vias de transdução de sinal associadas à citocinose estão subjacentes à IMID. Os investigadores afirmam que as pessoas que têm IMID primária estão em maior risco de desenvolver IMID secundária. O SH é atribuído ao primeiro. Esta é uma explicação possível para as taxas de comorbidade observadas na SH de doenças que também têm um envolvimento imunitário.

As manifestações extradérmicas desproporcionadamente comuns em doentes com SH incluem síndrome metabólica, espondiloartropatias e doença inflamatória intestinal (IBD) [39–41]. De acordo com os dados publicados em 2017 por Deckers et al. a prevalência da DII na SH é 4 a 8 vezes superior à da população em geral (0,8% colite ulcerativa; 2,5% doença de Crohn) [42]. Cerca de metade de todos os doentes com SH têm queixas articulares [43], incluindo spondylarthritides axiais [1,44]. Como implicação para a gestão terapêutica, é proposta uma troca interdisciplinar de informação e, se necessário, um regime de tratamento multidisciplinar.

Mensagens Take-Home

Hidradenite suppurativa (SH) é uma doença inflamatória-intermitente heterogénea e altamente variável. A etiologia ainda não é totalmente compreendida; pensa-se que os factores genéticos, endócrinos, microbiológicos e imunológicos desempenham um papel.
A classificação diagnóstica baseia-se no esquema Hurley (I-III). É feita uma distinção entre as formas ligeiras, moderadas e graves da doença. A interpretação correcta dos sintomas é clinicamente importante; a latência de diagnóstico associada a maus tratos pode contribuir para complicações graves e uma elevada carga de doença.
Os factores de risco cardiovascular como o tabagismo e a obesidade são mais comuns do que a média nesta população de doentes, tal como a síndrome metabólica, as espondiloartropatias e a DII.
O tratamento depende da gravidade da doença (Hurley I-III) e inclui essencialmente terapia tópica, terapia de sistemas, medidas cirúrgicas e outros métodos (por exemplo, aplicações da medicina laser). Os doentes devem ser sensibilizados para os efeitos nocivos do tabagismo e da obesidade. Além disso, o apoio psicossocial pode ser útil.

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