O eritema facial na rosácea é um grande fardo para os doentes. Por um lado, pode ser acompanhada de sintomas desagradáveis como queimadura, picada, rubor, aperto e comichão; por outro lado, é estigmatizante e, portanto, tem também uma componente psicossocial. No Dia da Derma Suíça em Lucerna, foram discutidas as possibilidades de terapia.
“A rosácea é uma doença de pele inflamatória comum com uma prevalência de 5-10% na Europa. Começa normalmente entre os 30 e 50 anos . As mulheres são afectadas cerca de três vezes mais frequentemente do que os homens”, explicou o Prof. Dr. med. Bernhard Homey, Director do Departamento de Dermatologia do Hospital Universitário de Düsseldorf. Existem diferentes subtipos clínicos (Tab. 1) .
Possíveis sintomas de rosácea incluem “ruborização” ou eritema persistente, pápulas, pústulas, phymata (por exemplo rinofima), ardor, prurido, dor e envolvimento dos olhos. As medidas terapêuticas gerais são suficientemente conhecidas, mas a sua importância no conceito global de tratamento não pode ser suficientemente salientada:
- Prevenção de factores desencadeantes tais como exposição UV, calor, frio, picante dos alimentos, stress
- Utilização de cosméticos apropriados, incluindo a limpeza da pele sem sabão.
- Nenhuma manipulação.
Na terapia sistémica da rosácea papulopustulosa moderada a grave (subtipo II), foi demonstrado que um tratamento de 16 semanas com doxiciclina numa dose anti-inflamatória (não antibiótica) de 40 mg/d é eficaz e seguro [1]. Um efeito de tratamento já pode ser visto após três semanas. A tolerabilidade é boa e os efeitos secundários são comparáveis ao placebo (sem candidíase ou fototoxicidade). O que não pôde ser observado com a doxiciclina, contudo, foi um efeito significativo sobre o eritema.
O que há de novo?
Desde Janeiro de 2015, com o gel de 0,33% de brimonidina chamado Mirvaso® (correspondente a 0,5% de tartarato de brimonidina), está agora disponível pela primeira vez no mercado suíço uma substância activa que também mostra um efeito significativo contra o eritema relacionado com a rosácea, que é difícil de influenciar. É um agonistaadrenoreceptor α2 com um forte efeito vasoconstritor. O gel é aplicado dentro de 24 horas em qualquer altura que seja conveniente ao paciente, desde que o eritema facial persista. Como o efeito dura aproximadamente 12 horas, o tempo relevante para a pessoa em questão é coberto quando aplicado pela manhã. O paciente pode controlar a aplicação individualmente conforme as suas necessidades. É importante que os pacientes não apliquem o gel antes de se deitarem e assim dormirem através do efeito. Recomenda-se uma dose máxima diária de 1 g no total, dividida em cinco pequenas quantidades do tamanho de ervilhas.
Em dois estudos da fase II (subtipo I rosácea), o tartarato de brimonidina na concentração de 0,5% provou ser particularmente eficaz [2]. No estudo A com aplicação única, a medição da vermelhidão cutânea por cromómetro mostrou uma melhoria significativa já 30 minutos após a aplicação, em comparação com o veículo sem drogas. O efeito máximo ocorreu após 4-6 horas – em geral o efeito durou até 12 horas. No estudo B com aplicação uma vez por dia durante quatro semanas, 0,5% de gel de tartarato de brimonidina foi também superior ao veículo: No grupo do verum, significativamente mais pacientes conseguiram uma melhoria de dois graus no eritema ao longo de 12 horas nos dias 1, 15 e 29 de acordo com a Avaliação do Eritema Clínico (CEA) e a Auto-Avaliação do Paciente (PSA).
Eritema em rosácea
Prof. Dr. Martin Schaller, Chefe Adjunto do Departamento de Medicina. director médico da Clínica de Dermatologia da Universidade de Tübingen, entrou em mais detalhes sobre o eritema e a situação actual do estudo: “Independentemente de a desregulação vasomotora ter sido desencadeada por estímulos neurogénicos, hormonais, térmicos, tópicos ou outros, o seu resultado final é sempre uma dilatação anormal persistente dos vasos sanguíneos faciais. A utilização tópica da brimonidina para reduzir o eritema facial baseia-se portanto directamente no seu efeito vasoconstritor farmacológico”.
Os resultados positivos de dois ensaios da fase III [3] foram decisivos para a aprovação do Swissmedic: os doentes com rosácea eritematosa moderada a grave foram aleatorizados para receberem ou 0,5% de tartarato de brimonidina (n=277) ou o veículo livre de fármacos (n=267). O período de terapia e acompanhamento foi de quatro semanas cada. O efeito do tratamento foi avaliado pelo CEA e PSA (Quadro 2) .
Em comparação com o grupo de veículos, um número significativamente maior de pacientes no grupo verum conseguiu uma melhoria clinicamente relevante de um grau nas escalas CEA e PSA ao longo de 12 horas nos dias 1, 15 e 29. Após o período de tratamento, as alterações médias nas duas escalas diminuíram novamente como esperado, mas não houve fenómeno de ricochete (a pontuação CEA e PSA não excedeu o valor de base no dia 0 mesmo após o seguimento de quatro semanas). Nenhum dos grupos mostrou uma resposta clinicamente relevante em termos de telangiectasia ou lesões inflamatórias.
Em 2014, Moore e colegas [4] demonstraram a eficácia e segurança a longo prazo de uma aplicação única diária durante um período total de doze meses em 449 pacientes. Isto mostrou que a incidência de efeitos secundários (incluindo os relacionados com a terapia testada) tendeu a diminuir no decurso do estudo: Enquanto 7,1% dos pacientes interromperam o estudo devido a pelo menos um efeito secundário relacionado com a terapia no primeiro trimestre, este foi de apenas 2,3% no final. Os problemas mais comuns associados com o gel foram os seguintes:
- Melhoria do eritema (6,5%)
- Lavagem (9,1%)
- Queimadura (3,3%)
- Irritações de pele (3,1%)
- Rosacea (3,6%).
Globalmente, não houve novas descobertas ou sinais sérios relevantes para a segurança na utilização a longo prazo e nenhuma indicação de um aumento do risco de qualquer tipo particular de efeito secundário. Os autores não observaram quaisquer alterações clinicamente relevantes no número de telangiectasias ou lesões inflamatórias devido ao gel – mas o perfil de segurança não se agravou nos sujeitos que foram submetidos a terapia simultânea de lesões inflamatórias.
O ressalto ainda é possível?
Após a aprovação dos EUA, houve relatos de casos de efeitos de ricochete. Após um resultado inicialmente satisfatório, observou-se um aumento da ruborização ou eritema nos primeiros dias de tratamento, em comparação com a condição inicial. Estas deteriorações persistiram inicialmente mesmo após a paragem do gel, mas depois diminuíram após alguns dias ou semanas, indicando um efeito secundário temporário. Os casos publicados eram pacientes com doenças auto-imunes concomitantes e sob comedicação. “Não se pode falar de uma verdadeira recuperação nestes casos, mas sim de um agravamento sintomático. No entanto, é claro que devemos informar os médicos sobre a possibilidade de tal problema (tab. 3) e seleccionar pacientes adequados para a terapia”, diz o Prof. Schaller.
A tolerância deve ser testada numa área limitada da pele. Os pacientes também devem ser instruídos sobre o uso correcto do medicamento (observar a dose recomendada). Os efeitos secundários devem ser imediatamente comunicados ao médico assistente.
Fonte: Simpósio no Dia da Derma Suíça, 28-29 de Janeiro de 2015, Lucerna
Literatura:
- Del Rosso JQ, et al: Dois ensaios clínicos fase III randomizados avaliando a dose anti-inflamatória de doxiciclina (40-mg de doxiciclina, cápsulas USP) administrada uma vez por dia para o tratamento da rosácea. J Am Acad Dermatol 2007 Maio; 56(5): 791-802.
- Fowler J, et al: Gel de tartarato de brimonidina de uso diário 0,5% é um novo tratamento para o eritema facial moderado a grave da rosácea: resultados de dois estudos multicêntricos, randomizados e controlados por veículo. Br J Dermatol 2012; 166(3): 633-641.
- Fowler J, et al: Eficácia e segurança do gel de tartarato de brimonidina de uso diário 0,5% para o tratamento do eritema facial moderado a grave da rosácea: resultados de dois estudos centrais aleatórios, duplo-cegos, e controlados por veículo. J Dermatol 2013 Jun 1; 12(6): 650-656.
- Moore A, et al: Segurança e eficácia a longo prazo do gel de tartarato de brimonidina de uso diário 0,5% para o tratamento do eritema facial moderado a grave da rosácea: resultados de um estudo de 1 ano com rótulo aberto. J Dermatol 2014 Jan; 13(1): 56-61.
PRÁTICA DA DERMATOLOGIA 2015; 25(3): 28-30
