Os exames radiológicos fazem parte da vida quotidiana na prática dermatológica. São utilizados para o exame preliminar para a terapêutica do sistema, para o exame para o envolvimento do sistema, para o diagnóstico de síndromes, para o exame das causas e complicações e para o seguimento de tumores. Temos de nos aventurar para além da pele. Estamos actualmente muito pouco conscientes da utilidade da radiografia, ressonância magnética e TC convencionais na detecção do envolvimento do sistema de doenças como a sarcoidose pulmonar na presença de sarcoidose cicatricial, malposições que levam à formação de claviose, complicações de úlceras e imunossupressão, e na realização de diagnósticos de genodermatoses. Sem o médico de família, o cirurgião ortopédico e o radiologista, estamos cegos num só olho.
A imagem radiológica é um enteado em dermatologia e, no entanto, é necessária quase diariamente. Porque precisamos de raios-X, ressonância magnética, TAC e ultra-som?
- Para o diagnóstico ou exclusão de infecções e tumores quando se utilizam imunossupressores e biólogos.
- Para seguimento de tumores em melanomas malignos, linfomas, tumores celulares Merkel, espinalioma, dermatofibrossarcoma, etc. (exclusão de metástases e estadiamento).
- para a pesquisa de envolvimento sistémico/esquelético de doenças auto-imunes, sarcoidose, psoríase, gota
- para a busca do envolvimento sistémico/esquelético de doenças hereditárias
- para a pesquisa de envolvimento sistémico/esquelético de DST, artrite reactiva, doença de Lyme, TbC
- para complicações e infecções
- para a procura de mudanças estruturais que conduzam a afecções dermatológicas.
Imunossupressores e biólogos (terapias específicas)
Em primeiro lugar, os imunossupressores e os produtos biológicos, ou seja, as chamadas terapias específicas [1]. Uma radiografia do tórax (DV e imagens laterais) é realizada durante o exame de rastreio antes da utilização de imunossupressores e biólogos, cujos efeitos nas doenças pré-existentes não foram completamente esclarecidos. O objectivo é excluir tumores, especialmente o linfoma de Hodgkin, bem como a tuberculose (Fig. 1) [2].
Isto aplica-se em particular à utilização de metotrexato, micofenolato mofetil, infliximab, adalimumab, etanercept, ustekinumab, apremilast, secukinumab e ixekizumab. A exclusão do linfoma também é recomendada antes da utilização de ciclosporina na dermatite atópica grave e em geral na dermatite refratária com envolvimento de todo o corpo, além da biopsia cutânea. O quadro 1 fornece informações sobre as outras indicações para uma radiografia de tórax em dermatologia.
Doença pulmonar intersticial
A doença pulmonar intersticial ocorre em doentes dermatológica e clinicamente imunologicamente doentes:
- em doenças auto-imunes: Esclerose sistémica, dermatomiosite (Fig. 2), lúpus eritematoso sistémico, doença mista do tecido conjuntivo, artrite reumatóide, doença de Wegener (Fig. 3).
- para infecções atípicas: Chlamydia tr., Tbc, P. carinii
- em sarcoidose, fibrose idiopática, silicose, pneumonia de hipersensibilidade
- quando se tomam medicamentos: antibióticos, quimioterápicos, amiodarona, estatinas.
As alterações muitas vezes não podem ser avaliadas conclusivamente por uma radiografia convencional do tórax e podem corresponder a patologia fibrosante (sarcoidose), alveolite (por exemplo, síndrome Jo-1 antissintetase) ou inflamação granulomatosa (por exemplo, doença de Wegener). Podem ser reticulares e planares (por exemplo lúpus eritematoso), de modo que é necessário um tomograma de computador ou uma ressonância magnética para uma diferenciação mais precisa (Fig. 2) [3].
Alterações radiológicas no lúpus eritematoso
A principal preocupação aqui é procurar o envolvimento sistémico: Na radiografia do tórax procuramos pericardite (Fig. 4), envolvimento pulmonar (pleurisia, doença inflamatória e fibrótica intersticial pulmonar, hemorragia alveolar, pulmão encolhido, hipertensão pulmonar, bronquiolite) e eventos tromboembólicos.
Alterações radiológicas na sífilis
As alterações ósseas da sífilis congénita [4] afectam principalmente as metáfises dos ossos longos com mineralização reduzida. Estas conduzem então também à formação das bainhas sabre tíbiae. Radiograficamente, existem bandas de luz metafisárias, possivelmente causadas por inflamação granulomatosa. Mais específica é a destruição lítica da metáfise da tíbia proximal medial (signo de Wimberger). Além disso, há um desenho da metáfise em forma de lâmina de serra (“metáfises de dentes de serra”). A mesoortite/estenose aórtica é a consequência rara da infecção/inflamação crónica na fase III da sífilis; contudo, a radiografia convencional do tórax só pode ser interpretada após a realização de uma ressonância magnética para a aortite e de um ecograma cardíaco para qualquer estenose aórtica. Aqui chegamos aos limites do raio X convencional.
Raio-x das extremidades inferiores
Aqui nós dermatologistas estamos demasiado desatentos, demasiado tarde ou não sabemos que exames nos podem ser úteis para esclarecer a etiologia das queixas e para encontrar complicações (Tab. 2) [5,6]. Tomemos o exemplo de um clavus. Se o médico de clínica geral ou ortopedista não examinar radiograficamente os pés, não encontraremos a malposição subjacente dos dedos dos pés, pés ou estruturas ósseas em excesso e a causa real não será corrigida. As complicações da clavi crónica ou da clavi perfurada (Fig. 5) também devem ser reconhecidas. O quadro 3 fornece informações sobre as complicações da claviatura perfurada e das úlceras.
Raio-x pélvico
Em particular, as inflamações da articulação ileosacral são procuradas e examinadas com o chamado raio-x de Barsony (ISG numa linha). O foco aqui é em doenças sistémicas importantes e artrites reactivas, que, por exemplo, acompanham o eritema nodoso, doenças sexualmente transmissíveis crónicas e dermatoses. A doença de Reiter, artrite reumatóide, artrite reactiva (por exemplo, em infecções gastrointestinais), artrite psoriásica, lúpus eritematoso, doença de Behcet e síndrome SAPHO levam à artrite ISG. Radiologicamente, existem usurpações e esclerose e uma sombra difusa no espaço comum.
Os chifres de Iliac na pélvis encontram-se na síndrome das unhas-patella e as lesões semelhantes a cera de vela são uma expressão da osteopoiquilose na síndrome de Buschke-Ollendorf.
Raio-x para genodermatoses
Em muitas genodermatoses, as síndromes são acompanhadas de alterações esqueléticas por vezes características – estas devem por isso ser procuradas especificamente, e sob certas circunstâncias podem ser evitadas complicações tais como fracturas patológicas. As radiografias são cruciais para o diagnóstico (por exemplo, na síndrome de Gorlin, na síndrome de Goltz, na síndrome das unhas-patella, na síndrome de Conradi-Hünermann).
Síndrome SAPHO
A síndrome SAPHO (sinovite, acne, pustulose, hiperostose e osteite) [7] é uma sobreposição de doenças psoriásicas e acneiformes. É fortemente activada pelo sistema imunitário inato (“inato”) com inflamação rica em neutrófilos, e a imagem radiológica é muito importante. Por vezes, hiperostose, esclerose, hipertrofia (especialmente esternoclavicular) são encontradas em cerca de 80% dos pacientes Envolvimento segmentar da coluna vertebral, especialmente torácica, em cerca de 33% dos pacientes Envolvimento de ossos longos em cerca de 30% dos pacientes.
Síndrome de Sonozaki
A síndrome de Sonozaki está relacionada com a psoríase e também mostra uma sobreposição com a síndrome SAPHO. Caracteriza-se por palmoplantapustulose eruptiva e osteoartrite com envolvimento frequente da articulação esternoclavicular (Fig. 7) .
É um subgrupo de artrite seronegativa (como a artrite psoriásica, doença de Reiter, doença de Bechterew). Encontra-se um aumento da sedimentação e leucocitose. Os anticorpos são negativos, o HLA B27 é negativo, e é frequentemente necessária uma forte terapia imunossupressora. Descritos são a utilização de: CyA MTX, esteróides, colchicinas, revistas sulfasal e AINEs.
Agradecimentos: Dr. med. Thomas Kluckert, Radiology Cantonal Hospital St. Gallen, pela sua revisão crítica e comunicação de descobertas importantes para um não-especialista.
radiologistas, Prof. Dr. med. Johannes von Kempis e Dr. med. Rüdiger Müller, Rheumatology KS St. Gallen, pela sua cooperação com os doentes reumatológico-dermatológicos.
Literatura:
- Kolios AGA, Yawalkar N, Anliker M, et al: Swiss S1 Guidelines on the Systemic Treatment of Psoriasis Vulgaris. Dermatologia 2016, 21 de Junho. doi:10.1159/000445681. [Epub ahead of print]
- Cantini F, et al: Orientação para o tratamento de doentes com tuberculose latente que requerem terapia biológica na prática clínica de reumatologia e dermatologia. Autoimune Rev 2015 Jun; 14(6): 503-509.
- Ohno Y, et al: State-of-the-Art Imaging of the Lung for Connective Tissue Disease (CTD). Curr Rheumatol Rep 2015 Dez; 17(12): 69.
- Barbin CM, et al: Computed Tomographic and Morphologic Features of Syphilis of the Aorta. Am J Cardiol 2015 Oct 15; 116(8): 1311-1314.
- Williamson D, Sibbald RG: Osteomielite crónica recorrente multifocal: uma associação rara com o pioderma gangrenoso em adultos. Br J Dermatol 2002 Set; 147(3): 611-613.
- Bonchak JG, et al: Calciphylaxis: uma série de casos e o papel da radiologia no diagnóstico. Int J Dermatol 2016 Maio; 55(5): e275-e279.
- Li C, et al: Synovitis, acne, pustulosis, hyperostosis and osteitis syndrome: um estudo de um único centro de uma coorte de 164 pacientes. Reumatologia 2016 Jun; 55(6): 1023-1030.
PRÁTICA DE DERMATOLOGIA 2016; 26(4): 18-21
