As doenças reumáticas inflamatórias podem potencialmente causar danos graves nas articulações e órgãos sem (suficiente) terapia. A capacidade dos centros especializados e dos especialistas está longe de ser suficiente para tratar prontamente todos os doentes. Uma solução possível poderia ser consultas antecipadas ou rastreio.
Na vida clínica e prática diária, há uma grande procura de pelo menos uma avaliação reumatológica. Aproximadamente um quarto da população tem sintomas músculo-esqueléticos crónicos ou agudos pelo menos uma parte do tempo, que podem ser causados por reumatismo em termos de diagnóstico diferencial. A prevalência de adultos com necessidades permanentes de cuidados reumatológicos é de 2%. No entanto, as capacidades em reumatologia não o permitem, especialmente a necessidade aguda de clarificação não pode ser bem coberta. Em relação à artrite reumatóide (AR), recomenda-se que o paciente seja avaliado reumatologicamente dentro de 3-6 meses após o início dos sintomas e que a terapia seja iniciada.
No entanto, a realidade em muitas regiões é bastante diferente: Na Alemanha, o tempo de espera para a primeira consulta reumatológica desde o momento do pedido é de cerca de 6 meses em muitos lugares. Na Suíça, a situação não é muito diferente. Além disso, há o tempo que o doente espera antes de apresentar ao prestador de cuidados primários as suas queixas, mais o tempo que o prestador de cuidados primários precisa então de reconhecer a necessidade de clarificação reumatológica.
Um olhar sobre a relação entre as capacidades reumatológicas e a procura é sóbrio: apenas cerca de metade dos reumatologistas necessários estão realmente disponíveis. Uma tal lacuna não pode ser colmatada a curto prazo. Possíveis soluções para eliminar este estrangulamento podem ser encontradas, por exemplo, numa reorganização das capacidades existentes e das vias de acesso. As consultas antecipadas ou de rastreio são uma abordagem a esta questão. A Dra. Karolina Benesova do Hospital Universitário de Heidelberg (D) apresentou a consulta de rastreio “SCREENED” (SCREEN para Diagnóstico Precoce), que tem sido oferecida no seu hospital desde 2018 como uma ferramenta para diagnóstico precoce e terapia de doenças reumáticas inflamatórias [1].
Intervenção precoce = vantagem económica
A consulta oferece capacidades para cerca de 12 consultas por semana no local em Heidelberg. O contacto médico-paciente é de 30 minutos cada. O tempo desde o pedido até à marcação é de 7-60 dias, dependendo da urgência. A base e também o pré-requisito para ser admitido na consulta é, em primeiro lugar, um questionário normalizado ao doente, que o doente submete com o médico que o encaminhou. Após uma verificação formal da exaustividade dos documentos, estes são revistos por um reumatologista, que faz um diagnóstico inicial provisório e define a urgência com base no mesmo (Fig. 1) . Os objectivos regionais de SCREENED são reduzir os tempos de espera para os exames reumatológicos iniciais, mas também assegurar processos transparentes que sejam tão oportunos e padronizados quanto possível. Além disso, a comunicação com os pacientes e médicos encaminhadores deve ser optimizada para que os tempos de espera também possam ser reduzidos nos cuidados primários. Além disso, existem objectivos abrangentes, que incluem a melhoria da qualidade dos cuidados reumatológicos a nível regional e nacional através da troca de informações com outros centros de consulta precoce.
A Dra. Benesova salientou que a apresentação inicial dentro dos 3-6 meses requeridos atinge actualmente apenas cerca de um terço da AR e um quinto dos doentes com APS. “Cerca de um terço dos pacientes de AR e cerca de metade dos pacientes de PsA estão doentes há mais de um ano antes de virem ter connosco pela primeira vez. Isto é significativo sobretudo porque, de acordo com avaliações em Heidelberg, os pacientes que conseguem a remissão estão doentes durante cerca de 100 semanas, em média, antes de se apresentarem pela primeira vez. A duração da doença em pacientes que não conseguiram a remissão foi pelo menos um ano mais longa do que em pacientes que conseguiram a remissão. O período de seguimento de 2 anos, por outro lado, é cerca do dobro do tempo. “A reumatologia é dispendiosa. No entanto, conseguimos mostrar que os pacientes que são tratados mais cedo têm menos necessidade de biólogos e DMARD direccionados mais tarde”, declarou o perito.
Quanto à questão do que não se deve ignorar para que a paciente se saia bem no curso seguinte, a Dra. Benesova apresentou alguma casuística da sua consulta de rastreio para ilustrar que muitas vezes não se precisa de tanta informação para decidir se se deve ver um paciente e, em caso afirmativo, com que rapidez.
1. necessidade particularmente urgente de clarificação
-> Decisão no prazo de 1 semana, se necessário internamento hospitalar
História de caso: paciente de 31 anos sem doenças anteriores significativas. Neste caso, a chamada veio do departamento de ortopedia de Heidelberg do Reino Unido: o homem tinha os tornozelos gravemente inchados, alterações cutâneas com golpes de pressão nas pernas e uma febre de 38,3°C. O CRP era de 91 mg/l.
Aqui apenas a febre e o valor do CRP devem ser bandeiras vermelhas, observou o reumatologista. Fotografias enviadas a pedido mostraram também o típico eritema nodosa, que era muito doloroso sob pressão. No questionário, o homem afirmou que a dor no início era 8 em cada 10 numa escala e que, de acordo com a percepção subjectiva, o tornozelo e o joelho eram as articulações afectadas. Sintomaticamente, ele tinha declarado, entre outras coisas, falta de ar, mas também tosse.
Recomendação: Os médicos recomendaram aos seus colegas da ortopedia que completassem o trabalho de diagnóstico (sCD25, ACE como parâmetro de acompanhamento, raio-X torácico em caso de suspeita de sarcoidose aguda (Löfgren) e/ou envolvimento pulmonar) e que iniciassem uma injecção de 30 mg de prednisona para colmatar a lacuna até à consulta em 10 dias. O laboratório mostrou que o sCD25 foi significativamente elevado em >2100 U/ml (<900), ACE era normal. O raio-X confirmou a presença de linfadenopatia periférica.
Curso: O curso seguinte foi gratificante: Já na marcação de apresentação após 10 dias, notou-se uma clara melhoria sob a injecção de esteróides, não houve mais artrite OSG, o eritema nodosa desvaneceu-se. A tosse foi claramente reduzida e o doente já não tinha febre.
No entanto, o Prof. Dr. Clemens Cohen, Munique Clinic Harlaching e director científico da Rheuma Nephro Refresher, do plenário online, levantou a questão e perguntou se este paciente não deveria ter sido visto reumatologicamente de imediato? A sua principal preocupação era que, com a administração imediata de esteróides, diagnósticos diferenciais como a artrite séptica poderiam ter sido negligenciados. A Dra. Benesova concordou certamente com a sua colega. Neste caso, porém, o caso tinha sido tão claro – também com as mudanças de pele e o facto de os colegas ortopédicos terem examinado a paciente no local – que ela tinha chamado o seu bluff. “Mas se fosse um paciente de que eu não soubesse mais nada e não tivesse imagens ou laboratórios, esse teria sido um candidato que eu teria admitido como paciente internado, se necessário”.
2. necessidade urgente de clarificação
-> Decisão no prazo de 4 semanas
Relato de caso: Uma paciente do sexo feminino de 71 anos de idade, sem doenças prévias significativas, apenas sentia sintomas de dor e inchaço nos dedos/punho e ombros há cerca de 2 semanas. Ela relatou subjectivamente um padrão típico de AR, com uma DAS28 de 6,1 na apresentação inicial. CRP foi 21,4, CCP positivo, factor reumatóide elevado (21) e SS-A positivo (93,00). Em suma, isto é uma indicação clara de que este paciente precisa de ser visto e cuidado reumatologicamente.
Recomendação: Os peritos de Heidelberg fizeram o diagnóstico de artrite reumatóide seropositiva, anti-CCP-positiva. Terapeuticamente, foi iniciado um regime de esteróides com prednisona 30mg e MTX 15 mg/semana s.c.
Curso: Também aqui foi observado um curso positivo: Após 4 meses, o doente estava em remissão com apenas 5 mg de prednisona.
3. necessidade de esclarecimento menos urgente
Os pacientes que estão doentes há muito tempo e cujos sintomas não são dinâmicos, ou os pacientes que têm sintomas articulares, mas com um laboratório discreto, especialmente se for apenas dor sem inchaço, devem obviamente ser esclarecidos. No entanto, não há uma urgência especial para isto, como resumiu a Dra. Benesova.
– FomF Rheuma Nephro Refresher (online), 29-31.10.2020
Fonte:
- Simpósio da indústria “SCREENED to target: quem precisa de consultar um reumatologista e quando?”, 29.10.2020, Janssen-Cilag
InFo PAIN & GERIATURA 2020; 2(2): 34-35 (publicado 11.12.20, antes da impressão).
