O microambiente é crucial

Um método antimicrobiano perfeitamente adaptado ao microambiente individual da ferida é um factor de sucesso no tratamento de feridas. O desbridamento mecânico é necessário para limpar completamente um biofilme, e os cuidados ambulatórios servem principalmente para reduzir a carga microbiana. A gama de pensos anti-sépticos para feridas é enorme – quais são as novas descobertas?

A selecção cuidadosa do tratamento adequado da ferida é também importante na terapia local da margem da ferida – é um ponto nevrálgico do processo de cicatrização. As substâncias antimicrobianas tendem a ter um efeito anti-proliferativo, o edema deve ser cuidado, a hidratação da pele deve ser assegurada e devem ser prestados cuidados básicos. A margem da ferida é frequentemente afectada pelo biofilme, que pode ser visualizado por medição de fluorescência – as bactérias têm uma fluorescência intrínseca e são coradas quando irradiadas com luz UV Colonização bacteriana a uma concentração >^104/m2.

O biofilme não é igual a uma infecção, mas o risco é elevado

Um biofilme não causa uma infecção per se – pode também afectar uma ferida que não parece infectada. Prof. Dr. med. Ewa K. Stürmer, chefe do Institute for Translational Wound Research da Universidade de Witten/Herdecke (D) [1] ilustra isto com o estudo de caso de uma úlcera do pé diabético. “Neste momento, o melhor e único tratamento de escolha para a remoção do biofilme é a remoção mecânica utilizando uma cureta ou bisturi” [1]. Esta é também a conclusão das actuais recomendações de consenso [2]. Em 78% de todos os casos de feridas crónicas, desenvolve-se um biofilme com efeitos potencialmente negativos na cicatrização de feridas [3]. A fim de prevenir uma possível infecção, a redução da carga germinal através de medidas adequadas no âmbito do tratamento ambulatório de feridas é central. Estes incluem a limpeza intensiva e NaCl, soluções de irrigação de feridas, desinfecção por pulverização, curativo anti-séptico. No entanto, uma limpeza completa do biofilme só é possível através de desbridamento mecânico, explica o orador. O ambiente da ferida é um factor chave para o desempenho antimicrobiano no contexto da terapia de biofilme, de acordo com uma das actuais descobertas neste campo [3]. O que é um biofilme? É uma comunidade estruturada de micróbios com diversidade genética e expressão genética variável que cria comportamentos e mecanismos de defesa que levam à produção de infecções únicas (crónicas) com tolerância significativa a antibióticos e antimicrobianos, ao mesmo tempo que protege contra a imunidade do hospedeiro [1].

Rede de feridas hidrofóbicas ou outro penso para feridas?

Para uma ferida infectada localmente, o orador recomenda mudar para uma rede de feridas hidrofóbicas após 7-10 dias de curativos antimicrobianos e soluções de irrigação de feridas. O mecanismo de acção baseia-se, entre outras coisas, na sua estrutura, que tem uma influência favorável na absorção de bactérias. “As malhas de feridas hidrofóbicas não são apenas económicas, mas também suaves nas células” [1]. De acordo com uma meta-análise recente [4], a prata, uma substância frequentemente contida em pensos para feridas, demonstrou ter efeitos antimicrobianos, uma melhoria na qualidade de vida e uma boa relação custo-eficácia quando utilizada de forma orientada e limitada no tempo. Uma indicação correcta e uma duração terapêutica de um máximo de 14 dias são decisivos [4]. Uma resistência à prata clinicamente relevante não pôde ser provada [5]. A conclusão de um artigo publicado em 2019 é que não há actualmente provas de que a resistência à prata constitua uma séria ameaça para a saúde [5]. A fim de se poder fazer afirmações mais claras sobre isto e determinar a quantidade de prata necessária para um efeito terapêutico óptimo, são necessários mais estudos. Quando os pensos para feridas com prata são utilizados de forma orientada e durante um período de tempo limitado (máximo 14 dias), os conhecimentos actuais indicam não só efeitos antimicrobianos mas também uma melhoria na qualidade de vida e uma boa relação custo-eficácia [5].

Tecnologias inteligentes no tratamento de feridas

Embora a indústria já ofereça produtos no campo das tecnologias de feridas inteligentes, o orador é céptico quanto à sua aptidão prática. No entanto, muito está a acontecer nesta área neste momento e a utilização de sinergias e o desenvolvimento posterior dos produtos correspondentes é uma área virada para o futuro. A medição do pH, temperatura, hipoxia e outros parâmetros através de dispositivos apropriados só é, no entanto, útil se esta informação puder ser utilizada como base para medidas apropriadas. A questão de que ferida, que tratamento é indicado e que materiais e métodos são benéficos ou não para o processo de cicatrização é muito complexa e ocorre a um nível diferente, o orador assinala: O valor do pH deve ser ácido ou alcalino? Existe hipoxia? Em caso afirmativo, é relevante? A ferida precisa de factores de crescimento ou enzimas?

Abordagens de casos específicos

A abordagem destas e de outras questões é o tema da investigação de feridas translacionais – cujo objectivo é fazer avançar a melhoria e aceleração dos processos de cicatrização de feridas e torná-los úteis para os pacientes. A fisiopatologia das feridas crónicas é um foco deste subcampo de investigação médica. O espectro metodológico é diversificado e inclui a abdominoplastia, bem como modelos 3D com células humanas (pele) primárias, células estaminais adultas de tecido adiposo ou células imunocompetentes/segmentos de feridas (feridas agudas e crónicas). Um subprojecto específico está preocupado com o desenvolvimento de um gesso para parar mais rapidamente a hemorragia após lesões. Embora isto já exista no campo da medicina de emergência, é demasiado caro para o uso diário, disse ele. A cura de feridas é um campo complexo e multicamadas, em que uma visão isolada muitas vezes não conduz ao objectivo. Consequentemente, a investigação de feridas translacionais tem uma abordagem holística. Não existe um remédio patenteado para um método de cura de feridas que funcione em todos os casos. O espectro de possibilidades é diversificado e pode variar desde a activação de células estaminais, o desenvolvimento posterior de curativos de feridas até à utilização de fitoterapêutica. Em contraste com outros campos especiais da medicina, existe uma base de provas relativamente pequena no campo da investigação de feridas, que deverá mudar no futuro, salienta o orador.

Fonte: Congresso de Feridas de Nuremberga

Literatura:

1. Stürmer EK: Colonização de feridas, infecção ou alergia? Como reconhecer e tratar? Prof. Dr. med. Ewa K. Stürmer, Institute for Translational Wound Research, Universidade de Witten/Herdecke (D), apresentação de slides, Congresso de Feridas de Nuremberga 06.12.2019.
2. Hülsbömer LF, Rembe JD, Besser M, Stürmer EK: Avaliação quantitativa e qualitativa da eficácia anti-biofilme de substâncias antimicrobianas e anti-sépticas modernas num novo modelo de biofilme bacteriano in vitro (hpBIOM). Contribuição FV37, Congresso de Feridas de Nuremberga, 07.12.2019.
3. Schultz G, et al: (para o Painel Global de Peritos em Biofilme de Feridas): Directrizes consensuais para a identificação e tratamento de biofilmes em feridas crónicas não cicatrizantes. Reparação e Regeneração de Feridas 2017; 25 (5): 744-757.
4. Dissemond J, et al: Evidência de prata no tratamento de feridas – meta-análise de estudos clínicos de 2000-2015. J Dtsch Dermatol Ges 2017; 15(5): 524-535.
5. Percival SL, Salisbury AM, Chen R: Prata, biofilmes e feridas: resistência revisitada. Critério Rev Microbiol 2019; 45(2): 223-237.

DERMATOLOGIE PRAXIS 2020; 30(1): 24-26 (publicado 23.2.20, antes da impressão).