A embolectomia pulmonar tornou-se uma opção terapêutica importante em pacientes com embolia pulmonar maciça aguda com sinais presentes de tensão ventricular direita quando a indicação é cuidadosa e interdisciplinar (cirurgia cardíaca, cardiologia, angiologia, medicina intensiva e anestesiologia). O nosso algoritmo actual no Inselspital para pacientes com embolia pulmonar aguda permite, em primeiro lugar, a rápida classificação dos pacientes em grupos de risco, de modo a que se estiver presente uma situação de “alto risco” ou de “risco intermédio”, outras opções terapêuticas (para além da anticoagulação) possam ser avaliadas o mais rapidamente possível. Os resultados da embolectomia pulmonar cirúrgica são muito bons hoje em dia e poderiam ser confirmados por dados de diferentes grupos. O tratamento da embolia pulmonar central grave deve ser efectuado num centro onde, para além da terapia de lise local baseada em drogas e cateteres, é também oferecida a terapia cirúrgica.
A embolia pulmonar aguda (LE) é uma doença importante do sistema cardiovascular com uma incidência anual de 100-200 por 100 000 pessoas [1]. O espectro da embolia pulmonar varia de descobertas clinicamente inaparentes incidentais em imagens a embolia pulmonar maciça aguda com choque cardiogénico e morte.
Quando %–50% de toda a circulação pulmonar é obstruída por um tromboembolismo, a resistência aumenta e a pressão arterial pulmonar aumenta. Com o aumento imediato associado da pós-carga, o stress da parede do ventrículo direito aumenta e com ele a procura de oxigénio, e há isquemia ventricular direita relativa, o que por sua vez leva a uma diminuição do débito ventricular direito. Esta diminuição reduz consecutivamente a função cardíaca ventricular esquerda e pode, em última análise, levar ao choque cardiogénico ou à morte do paciente (Fig. 1).
Novas directrizes
A Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) publicou novas directrizes para o diagnóstico e tratamento da embolia pulmonar aguda em 2014 [1]. De acordo com o CES, a embolia pulmonar aguda é classificada de acordo com o risco de mortalidade estimado (“alto risco”, “risco intermédio”, “baixo risco”). Esta classificação orienta a decisão sobre a continuação da terapia. O factor mais significativo no prognóstico da embolia pulmonar aguda é a tensão ventricular direita. Um paciente com sinais clínicos de disfunção ventricular direita, como hipotensão persistente e choque cardiogénico, tem um elevado risco de mortalidade e é colocado no grupo de “alto risco”.
Usando parâmetros clínicos adicionais, o Índice de Gravidade de Embolia Pulmonar (PESI) pode ser usado para diferenciar ainda mais o risco para pacientes com embolia pulmonar aguda (tab. 1) . Em pacientes com um PESI classe II-V, recomenda-se a procura activa de tensão ventricular direita usando imagens e laboratório.
Pode presumir-se que cerca de um quarto dos doentes tem provas ecocardiográficas de tensão cardíaca direita [2]. A dilatação e/ou hipocinesia do ventrículo direito, bem como um aumento do quociente VD/VE (Fig. 2) indicam stress ventricular direito devido a embolia pulmonar aguda. Além disso, a ecocardiografia pode mostrar um forame oval patenteado ou trombos intracavitários no átrio/ventriculo direito, o que influencia a decisão sobre a continuação da terapia.
Para além da imagiologia utilizando ecocardiografia transtorácica (TTE) e tomografia computorizada (TC), os parâmetros laboratoriais também podem fornecer provas de tensão ventricular direita. A troponina elevada, reflectindo danos cardíacos em doentes com embolia pulmonar aguda, está associada a um pior prognóstico [3].
Classificação dos pacientes
Estes parâmetros clínicos, de imagem e laboratoriais são utilizados para classificar pacientes com embolia pulmonar aguda (Fig. 3) . Os pacientes com hipotensão sistémica persistente (definida como pressão sistólica <90 mmHg ou queda na pressão sistólica >40 mmHg acima de 15 min) ou choque cardiogénico são classificados no grupo de alto risco. Os pacientes sem estes sinais clínicos são ainda subdivididos com parâmetros de imagem (TTE, CT) e laboratoriais em “risco intermédio” se apresentarem sinais de tensão ventricular direita, ou “baixo risco” se não forem detectáveis sinais clínicos e não houver tensão ventricular direita na imagem ou no laboratório. Os doentes do grupo “baixo risco” têm um risco de mortalidade muito baixo e já são suficientemente bem tratados com anticoagulação.
A terapia de reperfusão é claramente indicada para pacientes do grupo de “alto risco”. A recomendação principal nas directrizes é a fibrinólise sistémica; alternativamente, a embolectomia pulmonar cirúrgica ou procedimentos de cateteres locais devem ser avaliados. A terapia de lise farmacomecânica local mostra algumas vantagens sobre a lise sistémica em diferentes aplicações na literatura actual e é executada no nosso centro como a terapia de escolha para a terapia de reperfusão não cirúrgica.
A situação é um pouco mais diferenciada para os pacientes do grupo “de risco intermédio”. Vários estudos demonstraram que pacientes com sinais de tensão cardíaca direita e enzimas cardíacas positivas adicionais beneficiam de terapia adicional (fibrinólise sistémica) para além da anticoagulação, uma vez que esta reduz a taxa de descompensação cardíaca [4]. No entanto, esta vantagem é limitada na fibrinólise sistémica por uma taxa significativamente maior de complicações hemorrágicas (especialmente hemorragia intracraniana). No entanto, parece claro que certamente os pacientes do grupo de “alto risco” e provavelmente também os pacientes do grupo de “risco intermédio” beneficiam da terapia de reperfusão, para além da anticoagulação. De acordo com as directrizes actuais, a fribrinólise sistémica não é geralmente recomendada em doentes de risco intermédio devido ao risco de hemorragia [1]. No entanto, a embolectomia cirúrgica ou terapia fibrinolítica local baseada em cateter deve ser avaliada neste grupo de doentes com uma recomendação IIb [1].
O papel da cirurgia na embolia pulmonar aguda: antigamente…
Antes que os pacientes com embolia pulmonar aguda pudessem ser tratados eficazmente com medicamentos – os anticoagulantes só foram descobertos e utilizados clinicamente mais tarde – foi descrita a primeira terapia cirúrgica bem sucedida de embolia pulmonar central maciça [5]. Em 1924, foi realizada com sucesso a primeira embolectomia pulmonar. A técnica cirúrgica tinha sido desenvolvida por Trendelenburg nos anos anteriores. A operação de Trendelenburg tem pouco em comum com a terapia cirúrgica moderna para embolia pulmonar. Há que imaginar: Os pacientes afectados tiveram de ser levados para a sala de operações imediatamente após o diagnóstico da embolia pulmonar aguda e do colapso circulatório que desencadeou. Isto significava que a embolia pulmonar aguda tinha de ser observada por um especialista. O pericárdio foi então aberto através de uma toracotomia, a artéria pulmonar foi ligada e assim foi criada uma oclusão de influxo. A artéria pulmonar foi então aberta e a massa do trombo removida manualmente. É óbvio que a operação de Trendelenburg teve uma elevada mortalidade perioperatória. O desenvolvimento da circulação extracorpórea revolucionou as opções cirúrgicas cardíacas e o procedimento é agora utilizado como um curso no tratamento cirúrgico da embolia pulmonar aguda.
… e hoje
Hoje em dia, a embolectomia pulmonar cirúrgica é realizada através de uma esternotomia mediana. O pericárdio é aberto e a máquina coração-pulmão (HLM) é ligada, como em outros procedimentos de cirurgia cardíaca. Ou a cirurgia é realizada no coração a bater ou o coração é cardioplexado e a cirurgia é realizada durante a paragem cardíaca. A vantagem de bater a cirurgia cardíaca é que nenhum dano isquémico miocárdico adicional é definido se o ventrículo direito já estiver comprometido.
O tronco pulmonar principal é aberto e a incisão é prolongada até à artéria pulmonar esquerda. O material do trombo é removido sob visão (Fig. 4) . A artéria pulmonar direita é dissecada livre entre a aorta e a veia cava superior, aberta separadamente e o material do trombo é removido de forma semelhante. Um angioscópio flexível é utilizado para verificar se todo o material trombótico foi removido tão completamente quanto possível. Após o encerramento de ambas as artérias pulmonares com sutura contínua, o paciente é desmamado do HLM. A utilização de rotina de um ETE intra-operatório no início da cirurgia procura um forame aberto oval ou trombo intracavitário – se presente, é tratado em conformidade.
O momento crítico da operação é o desmame do HLM. A maioria dos pacientes encaminhados para cirurgia estão em estado hemodinamicamente crítico. A intervenção cirúrgica é frequentemente considerada como um procedimento de resgate após fibrinólise mal sucedida ou em pacientes em choque cardiogénico grave, por vezes sob ressuscitação mecânica. O ventrículo direito é frequentemente severamente afectado nestas situações e pode, em última análise, ser um factor limitador do sucesso da operação. Nesta situação, a oxigenação temporária extracorporal da membrana (arterio-venosa ECMO) oferece a possibilidade de dar ao ventrículo direito alguns dias para recuperar.
Resultado
A embolectomia pulmonar é um procedimento cirurgicamente controlável e pode ser realizada com muito bons resultados em pacientes que se apresentam para cirurgia numa condição hemodinamicamente estável. A indicação correcta é importante. As dificuldades podem ser apresentadas pelos chamados embolismos pulmonares “agudos sobre embolias crónicas”. Se for realizada uma cirurgia aguda num paciente com embolias pulmonares crónicas recorrentes, a remoção do material embólico dos vasos pulmonares centrais e paracentrais pode não melhorar significativamente a hipertensão arterial pulmonar já crónica e o paciente não beneficiará da cirurgia. Se necessário, a intervenção muito mais extensa de uma endarterectomia pulmonar deve ser realizada na situação aguda, com o correspondente risco mais elevado.
De acordo com as directrizes actuais, a cirurgia para embolia pulmonar aguda é recomendada para pacientes “de alto risco” em que a trombólise sistémica esteja contra-indicada ou não tenha sido bem sucedida [1]. Também pode ser avaliado em doentes de risco intermédio se o risco de hemorragia sob trombólise for considerado demasiado elevado. Na prática, isto pode levar ao (demasiado) encaminhamento tardio para cirurgia. Durante muito tempo, portanto, apenas os pacientes que já estavam em muito mau estado (situação de salvamento) eram geralmente tratados cirurgicamente. Por esta razão, as taxas de mortalidade da embolectomia pulmonar foram muito elevadas. Uma revisão dos resultados mostrou uma taxa de mortalidade superior a 30% nos anos anteriores a 1985 e uma taxa de mortalidade de 20% nos doentes que tinham sido operados depois de 1985 [6].
Em 2008, o nosso grupo publicou uma série de 25 pacientes que tinham sido operados entre Janeiro de 2000 e Março de 2007 [7]. 18 pacientes foram operados em choque cardiogénico (oito sob ressuscitação mecânica). A mortalidade em 30 dias foi de apenas 8% e isto apesar das más condições de base. Duas séries com muito bons resultados de embolectomia pulmonar foram publicadas no ano passado. Na maior série de 115 pacientes sucessivos, pouco menos de metade dos pacientes foram submetidos a cirurgia numa situação de “alto risco”. Este grupo teve uma mortalidade de 10,2% vs. 3,6% naqueles pacientes operados sem limitação hemodinâmica. No entanto, ambos os grupos mostraram sinais claros de disfunção cardíaca direita [8]. Uma mortalidade global ainda mais baixa de 4,2% em 30 dias (e apenas 1,2% em doentes de risco intermédio) foi encontrada noutra série de 96 doentes [9].
Actualmente, está a começar um estudo no nosso centro em cooperação com os nossos colegas de angiologia, no qual pacientes com embolia pulmonar aguda em situações de “alto risco” e “risco intermédio” são incluídos e aleatorizados para receberem uma lise local baseada em cateteres ou tratamento cirúrgico aberto. Estes dados fornecerão mais informações sobre a terapia diferencial da embolia pulmonar aguda.
Literatura:
- A Task Force para o diagnóstico e gestão da embolia pulmonar aguda da Sociedade Europeia de Cardiologia (CES): Directrizes CES 2014 sobre o diagnóstico e gestão da embolia pulmonar aguda. Europen Heart Journal 2014; 35: 3033-3080.
- Kreit JW: O impacto da disfunção ventricular direita no prognóstico e terapia de pacientes normotensos com embolia pulmonar. Peito 2004; 125(4): 1539-1545.
- Becattini C, Vedovati MC, Agnelli G: Valor prognóstico das troponinas na embolia pulmonar aguda: uma meta-análise. Circulação 2007; 116(4): 427-433.
- Meyer G, et al; PEITHO Investigadores: Fibrinólise para doentes com embolia pulmonar de risco intermédio. N Engl J Med 2014 Abr 10; 370(15): 1402-1411.
- Kirschner M: Um caso de embolia da artéria pulmonar curada pela operação de Trendelenburg. Archives of Clinical Surgery 1924; 133: 312-359.
- Stein PD, et al: Resultado da embolectomia pulmonar. Am J Cardiol 2007; 99(3): 421-423.
- Kadner A, et al: Excelente resultado após tratamento cirúrgico da embolia pulmonar maciça em pacientes gravemente doentes. JTCVS 2008; 136(2): 448-451.
- Neely RC, et al: Surgical Embolectomy for Acute Massive and Submassive Pulmonary Embolism in a Series of 115 Patients. Ann Thorac Surg 2015; 100: 1245-1252.
- Hartmann AR, et al: Acute Surgical Pulmonary Embolectomy: A 9-year Retrospective Analysis. Tex Heart Ins J 2015; 42(1): 25-29.
- Kucher N, et al: Ensaio aleatório e controlado de trombólise guiada por cateter ultra-sónico para embolia pulmonar aguda de risco intermédio. Circulação 2014; 129: 479-486.
CARDIOVASC 2016; 15(1): 28-32
