A ergometria continua a ser um teste importante para o diagnóstico e estratificação do risco no trabalho de CHD. Para que a ergometria seja significativa, é necessária uma capacidade normal de exercício e um ECG em repouso com segmento ST normal. Na interpretação, há que estar consciente da baixa sensibilidade da ergometria e, dependendo do contexto clínico, acompanhar com mais investigações não invasivas ou proceder a uma angiografia coronária invasiva. Como teste de diagnóstico, a ergometria é mais adequada para pacientes com uma probabilidade de pré-teste de %–65% para CHD. A ergometria fornece informação prognóstica importante, tanto em termos de probabilidade intermédia %–85%) como elevada (>85%) de CHD.
O processo de trabalho para a doença arterial coronária (CAD) e, em particular, o papel da ergometria mudaram significativamente nos últimos anos devido à disponibilidade de novas modalidades de imagem. No entanto, como teste prontamente disponível, barato e de baixo risco, a ergometria ainda tem um papel importante na vida quotidiana para o diagnóstico e avaliação prognóstica de pacientes com possíveis CHD, que é delineado nesta revisão.
Testes para a detecção de CHD
Os testes não-invasivos visam responder a duas questões primárias:
- A CHD está presente ou não?
- Pode o doente ser tratado com uma terapia medicamentosa óptima (aspirina, estatinas, inibidores da ECA, possivelmente terapia anti-isquémica) ou a revascularização é adicionalmente indicada por razões de prognóstico? [1]
Podem ser distinguidos dois princípios principais de testes: Testes que mostram o substrato da isquemia miocárdica, estenose coronária (angiografia coronária invasiva, angiografia coronária não invasiva [Koronar-CT]), e testes que medem o seu efeito, isquemia. A cintilografia de perfusão miocárdica e a RM de stress cardíaco medem a perfusão e a subperfusão, respectivamente, a ecocardiografia de stress (e a RM de stress com dobutamina) mede a disfunção ventricular esquerda induzida pela isquemia, e a ergometria mede a alteração ST induzida pela isquemia (Fig. 1).
Os testes anatómicos e os diferentes testes de isquemia são baseados em princípios diferentes e podem, portanto, dar resultados diferentes no mesmo paciente. Por exemplo, um paciente com uma estenose de 50% na secção média do ramus circumflexus não apresentará alterações de ST no ECG de exercício porque a estenose ainda não provoca isquemia. No entanto, a estenose será visível na angiografia coronária ou na tomografia coronária. Estenoses mais graves aparecerão na cintilografia de perfusão miocárdica como perfusão inferior, mas podem não ser suficientemente extensas para provocar uma depressão significativa do segmento ST na ergometria [1,2].
Ergometria para o diagnóstico de CHD em doentes com dores no peito
A ergometria deve ser utilizada de tal forma que possamos esperar uma declaração clinicamente relevante a partir dos resultados. Portanto, a utilização da ergometria requer primeiro a consideração da probabilidade pré-teste (PTP) e da probabilidade pós-teste – isto de acordo com o teorema de Bayes, que afirma que a probabilidade pós-teste é directamente proporcional ao PTP, bem como à sensibilidade do teste e indirectamente proporcional à especificidade do teste. Com base na idade, sexo e sintomas, é obtido um PTP para a presença de CHD relevantes (tab. 1).
Ao utilizar testes de diagnóstico, a sua sensibilidade e especificidade devem ser consideradas no contexto do PTP. Num homem com mais de 70 anos com angina típica, o diagnóstico de CHD já se baseia muito provavelmente apenas na constelação clínica (PTP >85%), enquanto que numa mulher com menos de 50 anos com dores atípicas no peito, a CHD é muito improvável (PTP <15%). Se um teste der mais resultados errados do que correctos, isto pode levar à incerteza do paciente e a testes de seguimento desnecessários.
Os testes de isquemia por imagem (cintilografia de perfusão miocárdica, ecocardiografia de stress, ressonância magnética de stress) têm sensibilidades e especificidades em torno de 85%, o que significa que 15% de todos os testes dão um resultado falso, por isso em doentes com um PTP de >85% ou <15% nenhum teste dá menos resultados falsos do que um teste. Por conseguinte, recomenda-se que os pacientes destas categorias de PTP não sejam testados para fins de diagnóstico: Um PTP de >85% é suposto ser CHD, e um PTP <15% é suposto não ser CHD.
Por outro lado, há muitos pacientes com um PTP de %–85% em que uma declaração suficientemente boa não pode ser feita apenas pela história e os testes de diagnóstico são úteis. Uma vez que a ergometria tem uma sensibilidade baixa de apenas cerca de 50% mesmo com a selecção correcta do paciente (a especificidade é elevada aos %–90%), o número de testes errados torna-se superior ao número de testes correctos quando o PTP é superior a cerca de 65%. Recomenda-se portanto que a ergometria seja utilizada para fins de diagnóstico em doentes com um PTP de %–65%, se for de esperar um teste significativo. Num PTP de %–85%, os testes de isquemia imagiológica devem ser utilizados se estiverem disponíveis e puderem ser realizados com boa perícia. Caso contrário, a ergometria é também uma opção.
Se a ergometria for realizada em doentes com PTP %–85% e o resultado for negativo, é preciso estar consciente da baixa sensibilidade da ergometria e possivelmente realizar uma angiografia coronária invasiva num limiar relativamente baixo, que pode então fornecer provas de isquemia através da medição da reserva de fluxo fracionário.
A figura 2 mostra a escolha primária de teste para doentes com dores no peito e PTP %–85% para CHD de acordo com as actuais directrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia. Quando visto juntamente com o quadro 1, é claro que a ergometria pode ser considerada como o teste primário de isquemia para muitos pacientes, dependendo da disponibilidade de outras modalidades, tais como a TC coronária e os testes de isquemia por imagem. Dependendo do resultado do teste primário, devem ser seguidos outros exames não invasivos ou invasivos.
Ergometria para estratificação de risco em CHD
A ergometria pode ser utilizada para estratificação de risco tanto em PTP intermédio %–85%) como elevado (>85%), desde que não sejam tiradas conclusões falsas relativamente ao diagnóstico.
Ergometria em pacientes assintomáticos
O rastreio com métodos instrumentais para CHD subclínicos ainda não é recomendado. Uma discussão detalhada sobre este tópico está para além do âmbito deste artigo.
Princípio e precisão da ergometria
Sob stress físico, o consumo de oxigénio do miocárdio aumenta com um aumento da frequência cardíaca e contractilidade, levando à provocação de isquemia devido ao aumento limitado do fluxo sanguíneo através de uma estenose, que se manifesta clinicamente com angina e/ou alterações do ECG. (Fig. 1). Está a tornar-se claro que os testes que medem a perfusão inferior ou a disfunção do LV associada à isquemia são mais sensíveis do que a ergometria. Assumimos uma sensibilidade de cerca de 50%, mas uma especificidade de %–90% (bastante inferior para as mulheres).
Quando se pode esperar uma declaração de uma ergometria?
A fim de fazer afirmações conclusivas sobre a presença de isquemia baseada na ergometria, várias condições devem ser preenchidas. Primeiro, um paciente deve ser capaz de fazer exercício numa bicicleta ergométrica ou numa passadeira, ou seja, provocar um aumento máximo da frequência cardíaca (aumento da procura de oxigénio no miocárdio) e da pressão arterial sistólica (também marcadores de um aumento da procura de oxigénio no miocárdio devido ao aumento da contratilidade).
Para um teste conclusivo, é necessário um aumento da frequência cardíaca para pelo menos 85% da frequência cardíaca adaptada à idade (regra geral: 220 menos idade em anos) ou um produto duplo máximo (frequência cardíaca × tensão arterial sistólica; fig. 3) de pelo menos 25 000 mmHg*min-1. Se não for este o caso, o stress farmacológico com um teste de isquemia por imagem (cintilografia de perfusão miocárdica, ecocardiografia de stress, ressonância magnética de stress) é obrigatório. Em segundo lugar, o ECG deve ser utilizável. No caso de alterações de segmento ST pré-existentes (ST diminui >0.1 mV, normalmente no contexto de hipertrofia ventricular esquerda), bloqueio de ramo esquerdo, marcapasso, sob digitalis ou no caso de pré-excitação, o segmento ST não pode ser utilizado durante o exercício, razão pela qual a ergometria para fins de diagnóstico não é útil ou está contra-indicada nesta situação (indicação de classe III). Em vez disso, deve ser escolhido aqui um procedimento de imagem para esclarecer se a CHD está presente.
O desempenho prático da ergometria não pode ser discutido aqui. A este respeito, é feita referência à literatura relevante [4].
Interpretação
A ergometria avalia o desempenho, o comportamento circulatório, os sintomas e o ECG. Para o diagnóstico de CHD, são analisados os sintomas e ECG. A provocação das queixas sentidas na vida quotidiana e que levam ao esclarecimento sob stress apoia o diagnóstico de CHD. Uma depressão horizontal ou descendente do segmento ST de pelo menos 0,1 mV com o segmento ST isoeléctrico em repouso é considerada “positiva” no sentido de isquemia miocárdica dependente da carga. As depressões ascendentes ST são menos específicas e normalmente só são consideradas positivas se forem depressões ascendentes lentas de pelo menos 0,15 mV. A isquemia desenvolve-se lentamente, normalmente só aparece no ECG no final do exercício ou mesmo em recuperação, e persiste durante um período de tempo. Formalmente, são necessárias pelo menos três batidas consecutivas e uma via isoeléctrica estável; as mudanças transitórias de ECG são suspeitas de falso positivo. Em contraste com a elevação da ST, a localização da depressão ST no ECG não permite tirar quaisquer conclusões sobre a localização da isquemia ou estenose coronária. A depressão ST é geralmente mais pronunciada na parede torácica dos cabos V5 e V6, independentemente da localização da isquemia.
De um ponto de vista prognóstico, o desempenho, o comportamento circulatório (incluindo a recuperação da frequência cardíaca) e a resposta do ECG são importantes (Fig. 4). Quanto melhor for o desempenho, melhor será o prognóstico. Uma queda na pressão arterial sob stress (ou seja, uma queda na pressão arterial sistólica sob stress abaixo da linha de base) é uma expressão de uma queda no volume do AVC e, portanto, de isquemia grave.
Existe também uma relação entre o tempo de início (já com baixo esforço e o correspondente mau desempenho vs. com o máximo esforço e bom desempenho), a gravidade da depressão de ST e a extensão da isquemia. Esta relação pode ser quantificada pela pontuação Duke-Treadmill, que também pode ser utilizada semi-quantitativamente para a ergometria de bicicletas, que é mais comummente utilizada na Suíça (Fig. 5) . Pacientes com um risco elevado de um evento (>3% de mortalidade por ano, de acordo com a pontuação da esteira da Duke, análoga a >10% de miocárdio isquémico na cintilografia de perfusão miocárdica) deve ser angiografado com vista à revascularização por razões de prognóstico.
Literatura:
- Maeder MT, Zellweger MJ: [Diagnóstico da doença arterial coronária – parte 1: abordagem geral]. Praxis 2009; 98: 1059-1066.
- Maeder MT, Zellweger MJ: [Diagnóstico da doença arterial coronária – parte 2: electrocardiograma de exercício e cintilografia de perfusão miocárdica]. Prática 2009; 98: 1067-1074.
- Montalescot G, Sechtem U, Achenbach S, et al: Orientações CES sobre a gestão da doença arterial coronária estável. Eur Heart J 2013; 34: 2949-3003.
- Fletcher GF, Ades PA, Kligfield P, et al: Normas de exercício para testes e formação: uma declaração científica da Associação Americana do Coração. Circulação 2013; 128: 873-934.
- Mark DB, Shaw L, Harrell JF Jr, et al: Valor prognóstico da pontuação do exercício da passadeira em ambulatórios com suspeita de doença arterial coronária. N Engl J Med 1991; 325: 849-853.
CARDIOVASC 2016; 15(1): 4-7
