O papel do BTX na prevenção de rugas

Pergunta: Que efeito tem a toxina botulínica (BTX) quando é utilizada profilacticamente?

Antecedentes: a actividade mímica leva a imitar rugas que podem “cavar” na pele ao longo do tempo. Com uma actividade mímica forte, muitas vezes inconsciente, este processo é acelerado. De Maio fala de doentes “hipercinéticos” [1]. São “vítimas de expressões faciais involuntárias”, movem os músculos inconscientemente, por exemplo, franzindo o sobrolho ou juntando as sobrancelhas quando têm de ler ou concentrar-se de outra forma. Como resultado, as rugas mímicas “cavam” na aparência da pele mais rapidamente e permanecem visíveis mesmo quando o movimento mímico em questão não ocorre de todo (ou seja, em repouso).

A toxina botulínica A reduz a actividade mímica e, portanto, o risco de rugas. As rugas mímicas, isto é, as rugas causadas pela sobreactividade muscular, podem ser bem tratadas com ela [2]. A adaptação à actividade muscular é importante [3]. A duração da acção também depende da actividade muscular e da dose utilizada.

A utilização de BTX na situação preventiva, ou seja, em pacientes mais jovens que ainda não têm rugas mímicas clinicamente visíveis “enraizadas”, será discutida a seguir. Com a pontuação de acordo com Glogau [4], poder-se-ia descrevê-los como pacientes de tipo I – isto em comparação com aqueles com rugas “enterradas” mesmo em repouso (Glogau III) (Fig. 1).

Pacientes e metodologia: Foram estudadas duas irmãs gémeas idênticas de 38 anos. Um dos dois (paciente “preventivo”) tinha recebido dois a três tratamentos BTX na região da testa e glabela anualmente nos últimos 13 anos. Além disso, um total de dois tratamentos BTX na área dos “pés-de-galinha” (olhos laterais) nos últimos dois anos. A sua última injecção antes da avaliação da testa, glabela e área lateral do olho em repouso foi há quatro meses. A avaliação do riso teve lugar sete meses após a última injecção.

O outro gémeo (paciente “esporadicamente tratado”) recebeu exclusivamente dois tratamentos BTX na região da testa e glabela, um deles há sete anos, outro há três anos.

Resultados: A terapia BTX não mostrou efeitos secundários em nenhum dos gémeos.

Em comparação com o gémeo tratado esporadicamente, o gémeo tratado preventivamente não mostrou rugas mímicas visíveis na testa e na região glabelar em repouso.
Como esperado, não houve diferenças entre os dois pacientes na área dos “pés de galinha” em repouso – afinal de contas, o tratamento no gémeo preventivo só tinha sido iniciado há dois anos. Com um rosto sorridente, porém, a irmã tratada mostrou então consideravelmente menos rugas.

Para excluir ou “controlar” outros factores de envelhecimento e rugas da pele, a região nasolabial serviu como comparação. Aqui, as rugas eram pelo menos tão pronunciadas no gémeo tratado regularmente como no gémeo tratado esporadicamente, mesmo em repouso. De acordo com o autor, pode-se portanto assumir um envelhecimento cutâneo comparável.

Conclusão do autor: A comparação de gémeos idênticos prova que um tratamento a longo prazo com BTX pode impedir o desenvolvimento de rugas mímicas “queimadas” (as chamadas linhas de raiva, preocupação e riso). Os pacientes podem “habituar-se” a contrair os músculos em questão apenas raramente ou de todo, de modo a que a sobreactividade muscular e consequentemente as rugas não se desenvolvam em repouso.

Acompanhamento: Uma actualização após mais seis anos [5] confirmou os resultados originais. O paciente “preventivo” tinha continuado a receber (ao longo de 19 anos) dois a três tratamentos BTX na testa/glabela, e por agora oito anos também na região dos “pés-de-galinha”. A dose tem sido reduzida nos últimos anos. O outro gémeo tinha recebido um total de quatro tratamentos nessa altura (há dois, nove e 13 anos). Meio ano após o último tratamento, ainda não havia rugas mímicas “queimadas” em repouso no gémeo “preventivo” (glabela e testa). Isto em contraste com o outro gémeo. As diferenças eram também evidentes na área dos “pés de galinha” com rugas mais profundas no paciente “tratado esporadicamente”. Nenhum dos gémeos utilizava tabaco, ambos comiam uma dieta relativamente saudável e ambos trabalhavam em condições de escritório semelhantes, disseram os autores. Além disso, a radiação UV era mais forte no gémeo “preventivo” (Los Angeles) do que no outro (Munique).

Comentário do Prof. Rzany: “A prevenção leva tempo”.

A prevenção não é apenas prevenção. Deve ser feita uma distinção entre prevenção primária, secundária e terciária. A prevenção terciária é mais uma questão de tratamento do que de prevenção, ou seja, se tomarmos como exemplo as dobras da glabela, na prevenção terciária existe uma dobra fibrótica profunda que já não pode ser reduzida manualmente. Oferecer toxina botulínica como a única terapia aqui faz pouco sentido. A situação é bastante diferente em pacientes que não têm rugas estáticas na área da glabela, mas rugas activas que só se desenvolvem quando os músculos mímicos se contraem. A toxina botulínica A é o remédio de eleição aqui.

A toxina botulínica A é a droga de eleição – embora as provas sejam escassas. Existe apenas o referido estudo de Binder, que, numa comparação de duas irmãs, mostra significativamente menos rugas na única irmã que foi regularmente tratada com toxina botulínica. Porque é que há tão poucos dados?

A prevenção leva tempo, ou seja, a duração habitual do estudo de um ou mesmo dois anos não é suficiente para resolver as diferenças clinicamente tangíveis. A realização de um ensaio clínico – o padrão de ouro das provas – durante um período de tempo tão longo é um desafio lógico e também levanta questões éticas: Se houver um consenso baseado em especialistas de que a toxina botulínica A impede a formação de rugas de glabela, é mesmo permitido realizar um estudo devidamente aleatório durante, digamos, cinco a dez anos?

E aqui estamos nós em consenso, ou seja, conhecimento especializado. É consenso entre colegas que têm anos de experiência no uso da toxina botulínica A que as rugas glabelares estáticas podem ser prevenidas através de tratamento atempado com toxina botulínica [6]. E se quiser dar um passo em frente, o tratamento precoce não só reduz as rugas glabelares como também aumenta uma atitude positiva em relação à vida. Isto porque a toxina botulínica na área da glabela tem um efeito antidepressivo – como vários estudos demonstraram claramente [7].

Em resumo, a toxina botulínica A pode ser utilizada para a prevenção ou tratamento dos sintomas. evitar as rugas estáticas (originalmente causadas por movimentos mímicos). A aplicação é particularmente adequada para indicações onde as rugas – como na área da glabela – estão associadas a emoções negativas. Aplicado desde cedo, conduz assim não só a menos rugas estáticas, mas provavelmente também a uma pessoa mais equilibrada e mais positiva em relação à vida.

Comentário do Dr. Zenker: “Visualizar o paciente holisticamente”.

A “prevenção de rugas” com BTX (em pacientes do tipo Glogau I, isto é, sem rugas clinicamente visíveis) é uma área que é relativamente difícil de estudar. Por um lado, cada paciente desenvolve rugas individualmente. Para além de factores externos como a exposição aos UV e a disposição genética, isto também tem a ver com o comportamento mímico individual. Devido a esta individualidade e à vasta gama, falta frequentemente um grupo de comparação na situação de estudo. Como julgar como se teria desenvolvido o padrão de rugas do paciente individual se o BTX não tivesse sido utilizado “preventivamente”, mas mais tarde? Binder escapa a este dilema ao observar gémeos idênticos. Implicitamente, o estudo assume que os gémeos são tão semelhantes no seu desenvolvimento natural de rugas (e assim todos os outros factores mencionados para a formação de rugas são controlados) que a comparação de um tratamento “preventivo” e um tratamento BTX largamente ausente se torna possível. Para além das variáveis individuais por parte do paciente, as do médico assistente (dosagem, técnica de injecção, etc.) também desempenham naturalmente um papel, o que torna ainda mais difícil uma comparação a nível de estudo.

No uso clínico diário do BTX, especialmente “preventivamente”, ou seja, em pacientes de Glogau I, alguns aspectos parecem-me importantes. Antes de mais, o paciente deve ser sempre considerado de forma holística: Por que razões quer ele o tratamento? O que é que ele espera conseguir? Qual é a sua auto-imagem e atitude perante a vida? Que recursos financeiros estão preparados para investir na sua aparência? O que é certo é que o BTX tem uma duração de acção específica e é, portanto, um medicamento que requer uma frequência de tratamento regular (quer seja utilizado “preventivamente” ou não). Isto é “caro” e pode levar a uma espécie de “comportamento viciante” em alguns pacientes, especialmente aqueles que são susceptíveis a ele (gera-se uma necessidade que não é “necessária” de um ponto de vista curativo). Os factores que condicionam a satisfação com a própria vida são tão diversos e complexos que se deve estar consciente de que a prevenção de rugas – se é que isso acontece – só pode contribuir uma parte para uma atitude positiva em relação à vida e uma auto-imagem positiva. Como médico, tem a responsabilidade de trabalhar adequadamente através do diagnóstico e da situação pessoal do paciente antes de qualquer tratamento e de o ter em conta na escolha da terapia.

Toda a terapia tem efeitos e riscos secundários, bem como efeitos. Com o BTX, estes podem ser eventos temporários tais como dores de perfuração, dores de cabeça, hematomas, etc. Naturalmente, isto também deve ser mencionado na conversa com o doente.

Além disso, há sempre casos que já não reagem adequadamente (ou seja, inadequadamente ou por um período mais curto do que antes) a doses BTX realmente “razoáveis” – isto é particularmente relevante em relação à questão da possível formação de anticorpos. Talvez tais pacientes “saltem de navio” com a observação “de que funcionou melhor com outro médico, pelo que o efeito durou mais tempo” (o que geralmente se revela não ser verdade num exame mais atento). Isto pode levar a mudanças frequentes de médico. A dose total de BTX administrada é demasiado elevada e não é terapêuticamente eficaz; a situação real é assim muitas vezes mal avaliada: Na verdade, ter-se-ia de perguntar – e provar isto com a evidência da formação de anticorpos no sangue – se estes são talvez casos “resistentes” ao BTX, ou seja, formação real de anticorpos contra a toxina botulínica tipo A. A formação de anticorpos pode muito bem ocorrer após apenas alguns tratamentos com BTX (como já experimentei várias vezes durante o meu trabalho).

Deve também perguntar-se se a prevenção de rugas com BTX, que é iniciada cedo e pode significar uma frequência de tratamento considerável e, portanto, também uma dose cumulativa elevada durante muitos anos ou mesmo décadas, é “justificável” do ponto de vista médico-ético para a indicação estética. Finalmente, existem muitas outras indicações médicas para além do tratamento de rugas (incluindo neurológico, ginecológico, hiper-hidrose, etc.). Aqui, uma perda de efeito do BTX seria muito mais problemática!

Evidentemente, os aspectos mencionados não se aplicam apenas na situação “preventiva”. Especialmente quando se trata de pacientes jovens, contudo, é importante salientar a perspectiva a longo prazo deste tratamento, a correspondente eficácia e perfil de efeitos secundários, os aspectos financeiros e pelo menos um risco teórico de uma possível resposta insuficiente. Só desta forma é possível manusear o medicamento de forma responsável.

Finalmente, recomendo que se fale de “acompanhamento” precoce do paciente em vez de “prevenção de rugas”: Com conceitos de tratamento estético individual e profissional, podemos acompanhar pacientes que queiram “sentir-se bem na sua pele” e ajudá-los a alcançar uma aparência natural, completamente “mais jovem”, ou seja, uma aparência que não corresponda directamente à sua idade.

Fonte: Binder W: Long-Term Effects of Botulinum Toxin Type A (Botox) on Facial Lines. Uma comparação em Gémeos Idênticos. Arco Facial Plast Surg 2006; 8(6): 426-431.

Literatura:

1. De Maio M, Rzany B: Selecção de Pacientes. In: De Maio M, Rzany B (eds.): Botulinum Toxin in Aesthetic Medicine. Springer 2007; 11-21.
2. Kreyden OP: Curso de formação avançada em dermatologia estética. Botulinum II – Prática: terço superior da face. Prática de Dermatologia 2016; 26(2): 30-33.
3. Kane MA, et al: Avaliação do tratamento em dose variável com uma nova toxina botulínica americana tipo A (Dysport) para correcção de linhas glabelares moderadas a severas: resultados de um estudo fase III, aleatório, duplo-cego, controlado por placebo. Plast Reconstr Surg 2009 Nov; 124(5): 1619-1629.
4. Glogau RG, Matarasso SL: Cascas químicas. Ácido tricloroacético e fenol. Dermatol Clin 1995; 13: 263-276.
5. Rivkin A, Binder W: Long-Term Effects of OnabotulinumtoxinA on Facial Lines: A 19-Year Experience of Identical Twins. Dermatol Surg 2015; 41: S64-S66.
6. Landau M, et al: Primeiro Consenso sobre Prevenção Primária e Intervenção Precoce na Medicina Estética. J Dermatol 2017 Set 1; 16(9): 846-854.
7. Chugh S, et al: Toxina botulínica como tratamento para a depressão no mundo real. J Psiquiatra Pract 2018 Jan; 24(1): 15-20.

PRÁTICA DA DERMATOLOGIA 2018; 28(2): 26-28