O problema do diagnóstico diferencial

A demência e a depressão são as doenças neuropsiquiátricas mais comuns na velhice. Devido a uma grande sobreposição de sintomas, o diagnóstico exacto é difícil e muitas vezes não pode ser feito num único exame transversal. As síndromes depressivas na velhice podem desenvolver-se com base na demência e, inversamente, um historial de depressão significa um risco acrescido de desenvolvimento de Alzheimer ou mesmo de demência vascular. Além disso, as síndromes depressivas na velhice podem ocorrer com perturbações cognitivas sem patologia demencial. Exames anamnésticos, somáticos, neurológicos, neuropsicológicos e psicopatológicos, imagiologia e diagnóstico do líquido cefalorraquidiano só podem fornecer indicações. O curso clínico adicional é decisivo.

A demência, juntamente com a depressão, é a doença neuropsiquiátrica mais comum na velhice. Actualmente, o número de pacientes com demência na Suíça é de cerca de 110.000. Estima-se que o número de novos casos seja de até 25 000 por ano, com um aumento para até 220 000 pessoas em 2030 [1]. As taxas de prevalência da depressão em pessoas com mais de 60 anos de idade variam entre 7 e 25% [2–4], sendo a taxa de prevalência da depressão na velhice ainda consideravelmente mais elevada do que na população em geral, especialmente em lares de terceira idade e lares de idosos [5].

Apesar do elevado número de doentes com depressão na velhice, a doença não é muitas vezes diagnosticada [4] e não é tratada adequadamente [6]. Mesmo em pacientes com demência, apenas um terço dos pacientes recebe o diagnóstico exacto [7]. Apenas um em cada quatro pacientes recebe farmacoterapia anti-demência e apenas um em cada cinco pacientes recebe tratamento não farmacológico específico para a demência [7].

Para além do facto de as demências e depressões não serem frequentemente reconhecidas, especialmente não suficientemente cedo, o diagnóstico correcto de ambas as doenças é um grande desafio.

As razões para isto encontram-se principalmente na aparência quase idêntica que uma depressão presente na secção transversal sem demência subjacente, bem como uma demência com sintomas depressivos pode mostrar a nível fenomenológico.

Sintomas

A demência é definida pelo principal sintoma de deficiência cognitiva, principalmente a deficiência da memória. Além disso, no contexto dos sintomas secundários da demência, os chamados sintomas comportamentais e psicológicos da demência (BPSD), ocorrem várias perturbações psiquiátricas (agressão e agitação, psicoses, alucinações, perturbações afectivas). As síndromes depressivas são muito comuns em todas as fases da demência, especialmente a demência de Alzheimer [8]. Foram comunicadas taxas de incidência de até 40% de perturbações depressivas na demência de Alzheimer [9]. Apenas alguns estudos estão disponíveis para demências não relacionadas com a doença de Alzheimer. Aqui, porém, mostra-se que na demência vascular a frequência da depressão é ainda maior do que na demência de Alzheimer, com uma percentagem de mais de 40% [10,11]. Neste caso, quando a depressão ocorre no contexto de uma demência já diagnosticada (ou seja, conhecida), a manifestação depressiva, que pode atingir os critérios de depressão maior de acordo com a CID-10, deve ser classificada como depressão no contexto da demência subjacente. Por outro lado, a depressão caracteriza-se pelos principais sintomas de humor deprimido, perda de interesse e perda de motivação. Muito frequentemente, ocorrem outros sintomas secundários tais como perturbações do sono, perda de apetite e também perturbações cognitivas, que podem assumir uma expressão tão forte que dominam o quadro clínico.

Em particular, a depressão na velhice caracteriza-se pela ocorrência de distúrbios cognitivos pronunciados [12], que são percebidos pelos doentes como tão graves que estes acreditam estar a sofrer da doença de Alzheimer.

Durante muitos anos, as perturbações cognitivas associadas à depressão foram referidas como “pseudodemência depressiva”. Este termo atribui às perturbações cognitivas na depressão um estatuto secundário no quadro da perturbação afectiva e implica a reversibilidade da perturbação cognitiva quando a depressão melhora. Contudo, vários estudos mostram que na maioria dos doentes deprimidos, apesar da boa remissão dos sintomas depressivos, os distúrbios cognitivos persistem ou são apenas parcialmente remidos sob tratamento antidepressivo [13].

Esta e outras descobertas (imagens) levaram à conclusão de que o grupo da depressão na velhice é um grupo muito heterogéneo, que é determinado em diferente medida por perturbações funcionais (mais depressão) e sobretudo por danos estruturais (mais demência). A transição entre os dois pólos (perturbação puramente funcional vs. puramente estrutural) é fluida, ou seja, as perturbações em ambas as dimensões estão presentes em graus variáveis, de modo que não é possível dizer exactamente se a perturbação é mais susceptível de ser classificada como depressão ou demência. Isto encaixa com conclusões que também mostram uma redução no volume hipocampal em pacientes mais jovens com depressão, dependendo da duração da depressão não tratada [14].

Estudos que apontam para uma estreita ligação entre a depressão e a demência de Alzheimer, a demência neurodegenerativa mais comum, devem também ser vistos neste contexto. A depressão pode ser tanto uma fase prodrómica como um factor de risco para o início da doença de Alzheimer [8]. A depressão que ocorre mais cedo na idade adulta está associada a um risco mais que duplicado de desenvolvimento da demência mais tarde na vida [15–17], com um aumento do risco de demência também mostrado com cada episódio depressivo [18].

Conclusão provisória

As síndromes depressivas na velhice podem – independentemente da proveniência das perturbações cognitivas – desenvolver-se com base numa doença relacionada com a demência. Se houver um histórico correspondente de depressão, há um risco acrescido de desenvolvimento da doença de Alzheimer ou demência vascular.

Contudo, as síndromes depressivas também podem existir na velhice como uma doença puramente depressiva com a ocorrência de distúrbios cognitivos sem a presença da patologia demencial. As perturbações cognitivas podem então ser reversíveis com tratamento adequado.

Procedimento de diagnóstico

Historial médico e informação prévia: Se um paciente já foi diagnosticado com demência e também desenvolveu depressão, a depressão deve ser vista no contexto da demência e tratada de acordo com as recomendações de tratamento (por exemplo, recomendações de tratamento suíço para o tratamento de BPRS, [19]). Existem diferentes hipóteses sobre a etiologia da depressão em demência. A depressão pode desenvolver-se sob a crescente deficiência na vida quotidiana associada ao aparecimento da demência [20], mas também pode estar relacionada com alterações bioquímicas ao nível do neurotransmissor, especialmente monoaminérgico.
Os doentes que apresentam um estado depressivo e perturbações cognitivas pronunciadas são particularmente difíceis de diagnosticar.

Uma vez que a probabilidade de demência aumenta aos 60 anos de idade ou mais e as demências estão frequentemente associadas à depressão, como descrito acima, uma demência subjacente (possivelmente incipiente), mas também outras causas somáticas de depressão (por exemplo, neuroendócrinas, doenças cardiovasculares) devem ser sempre consideradas quando um estado depressivo está presente nos idosos.

Por esta razão, os exames que são indicados no contexto do diagnóstico da demência devem ser realizados em paralelo com o diagnóstico da depressão psiquiátrica.

Diagnóstico da demência no que respeita ao diagnóstico diferencial da depressão

Para além da anamnese detalhada, Acima de tudo, um detalhado História médica externa sobre o desenvolvimento da doença e a deficiência na vida quotidiana, pode resultar de um exame somático e neurológico já indicam uma base demencial da depressão, como os sintomas de Parkinson (demência do corpoewy), tendência para a queda (paralisia progressiva do olhar supranuclear), distúrbios reflexos (demências frontotemporais com cursos neurológicos).

O estudo da psicopatologia e do comportamento também pode fornecer pistas para diferenciar a depressão da demência. O quadro 1 dá algumas pistas que podem diferenciar entre a presença de depressão e demência.

Os pacientes com demência também podem mostrar retraimento social e apatia, bem como vaguear patológicos, especialmente nas fases inicial e intermédia da demência [21].

O padrão de ouro para o diagnóstico da demência é actualmente o exame neuropsicológico [22].

Na demência de Alzheimer, existem défices em quase todas as áreas de desempenho cognitivo (memória, orientação, atenção, compreensão e produção da fala, percepção visual).

No início da doença, a memória episódica de curto prazo é particularmente afectada [23]. À medida que a doença progride, a apraxia e o reconhecimento de objectos com percepção preservada (agnosia) desenvolvem-se frequentemente. Estes dois sintomas falam contra a presença de depressão pura.

Na depressão, os procedimentos dos testes neuropsicológicos também podem ser utilizados para detectar défices cognitivos objectiváveis, sendo que vários estudos relatam uma correlação com a gravidade da depressão [24,25].

À semelhança dos pacientes com demência, as perturbações cognitivas na depressão afectam a reprodução livre e retardada, o reconhecimento, a memória a curto prazo, a fluência de palavras e a compreensão da linguagem [26]. Além disso, há redução da velocidade psicomotora e do processamento de informação, bem como perturbações na concentração e atenção [27].

Num artigo recentemente publicado, foram identificados sete factores que permitem uma boa diferenciação entre pacientes com grande depressão e demência [28]. Os pacientes com depressão apresentam resultados significativamente melhores do que os pacientes com demência nas áreas da atenção verbal e visual, aprendizagem visual e memória, produção da fala e funções motoras executivas. A diferença foi mais pronunciada na área da aprendizagem verbal e das funções de memória.

Em contraste, a diferenciação neuropsicológica entre pacientes com ICM (“deficiência cognitiva ligeira”) e depressão é dificilmente possível [28,29].

A base dos testes neuropsicológicos para a demência é a bateria de testes CERAD, que é utilizada em todas as clínicas de memória [22].
Devido à correlação relatada entre a gravidade da depressão e a intensidade das perturbações cognitivas, os testes neuropsicológicos não são recomendados em pacientes com sintomas depressivos marcados ou só são recomendados depois de os sintomas depressivos terem diminuído. No entanto, a terapia antidepressiva nem sempre leva a uma remissão do distúrbio cognitivo mesmo em pacientes com depressão [13], de modo que um “diagnóstico ex juvantibus” só pode ser feito em alguns dos pacientes.

Diagnósticos adicionais: A imagem estrutural (TC ou RM), que é obrigatória no contexto do diagnóstico da demência, pode fornecer indicações adicionais para o diagnóstico diferencial da demência ou depressão (alteração vascular, redução do volume cerebral, atrofia hipocampal). Contudo, estas descobertas podem, na melhor das hipóteses, apoiar ou lançar dúvidas sobre o diagnóstico clínico provisório anteriormente feito; não é possível um diagnóstico baseado unicamente na imagem.

Se – após a realização de todas as medidas de diagnóstico no âmbito do diagnóstico básico da demência – o diagnóstico ainda não estiver claro, existe também a possibilidade de imagens funcionais por meio de tomografia por emissão (SPECT ou PET). Os exames PET têm alta sensibilidade (92-96%) e especificidade (mais de 95%) contra pacientes não dementes [30]. De acordo com a directriz S3 da Sociedade Alemã de Psiquiatria, Psicoterapia e Neurologia (DGPPN), FGD-PET e HMPAO-SPECT [31] pode ser utilizada para esclarecer o diagnóstico da demência em casos pouco claros (recomendação grau A, directriz S3 DGPPN). Contudo, não é recomendada a utilização regular; além disso, estes exames não são normalmente pagos pelas companhias de seguros de saúde na Suíça.

Para a avaliação da neurodegeneração progressiva e do curso da terapia na demência de Alzheimer, bem como para a possível avaliação da depressão, a medição do volume do hipocampo e outras áreas corticais é um método promissor [32], que, no entanto, até agora está reservado apenas a alguns centros especializados e cujo benefício clínico ainda precisa de ser avaliado.

Em casos diagnósticos pouco claros e de resistência terapêutica, um exame do líquido cefalorraquidiano deve primeiro ser realizado de acordo com a directriz S3 para excluir uma génese inflamatória e em relação aos parâmetros amilóideβ-peptides, tau e fosfo-tau.

Finalmente, a importância do diagnóstico da medicina do sono deve ser mencionada. Tanto a depressão como a demência são frequentemente acompanhadas por perturbações do sono, que por si só podem ser responsáveis por perturbações cognitivas e, portanto, precisam de ser tratadas. Além disso, as demências estão cada vez mais associadas a perturbações do sono definidas, tais como perturbações do comportamento do sono REM (RBD) e apneia do sono (demência vascular e demência de Alzheimer) [33]. Uma síndrome especial é a “descida do sol”, que se caracteriza por estados de confusão e deambulação no final da tarde e ocorre frequentemente na demência [34].

Contudo, estes exames só podem fornecer pistas sobre se a depressão ou demência é mais provável que esteja presente. Em última análise, o curso clínico adicional é decisivo, pelo que deve ser sempre bem acompanhado na consciência de que a demência pode estar por detrás da sintomatologia depressiva com distúrbios cognitivos.

PD Dr. med. Dr. phil. Hemímetro Ulrich-Michael

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