O que deve ser tido em conta?

A frequência da anemia aumenta com a idade e não pode ser considerada como um sinal fisiológico normal de velhice. A prevalência da anemia em pessoas com mais de 65 anos situa-se entre 10 e 15%, e entre 20 e 25% em pessoas com mais de 80 anos de idade. Em lares e lares de idosos, bem como em hospitais, esta prevalência é significativamente mais elevada, com 40%. Em comparação com os adultos mais jovens, a anemia na velhice não só é mais frequente, como também leva a muitas mais e mais graves consequências. Este artigo dá uma visão geral do diagnóstico e do tratamento.

Mesmo a anemia leve pode ter efeitos relevantes em pessoas com mais de 70 anos de idade, ameaçando a independência do doente através da perda da função. Os doentes idosos com anemia comparável aos doentes jovens têm mais sintomas, pior qualidade de vida e um risco mais elevado de morbilidade e mortalidade. A redução do desempenho e da força muscular leva-os a serem mais frágeis, a cair com mais frequência e a sofrer mais de depressão. Devido ao risco acrescido de queda, há também um risco acrescido de fractura, especialmente com a redução da densidade óssea e da massa muscular. Consequentemente, a anemia pode contribuir para a perda de independência de uma pessoa idosa. Estes pacientes estão, portanto, mais frequentemente e mais dependentes do apoio na vida quotidiana. O problema da anemia na velhice diz assim respeito não só ao próprio paciente, mas também ao seu ambiente social com a correspondente relevância para a política de saúde.

Clarificação da anemia na velhice: O que precisa de ser clarificado e porquê?

Na prática dos médicos de clínica geral, é uma questão de determinar que objectivo deve ser alcançado no doente com anemia. Isto é decisivo para o tipo de esclarecimento e para a escolha do tratamento. O objectivo a alcançar não é determinado puramente pela idade cronológica do paciente, mas também pela sua condição biológica, a sua autonomia funcional, a sua inserção social e as suas expectativas (e as expectativas da sua família).

Uma avaliação de base mínima deve permitir a identificação de formas de anemia que sejam fáceis de tratar. A anemia nos doentes mais velhos deve-se basicamente aos mesmos mecanismos que nos adultos mais jovens. No entanto, a distribuição das causas pode ser diferente. Em termos simples, as causas da anemia na velhice podem ser divididas em três grupos:

• Um terço dos doentes tem anemia por deficiência (ferro, B12, ácido fólico)
• Um segundo terço dos doentes tem anemia em inflamação crónica e/ou insuficiência renal
• No último terço dos doentes, a causa permanece desconhecida.

Este último grupo inclui formas de anemia que não são detectadas pelo trabalho básico, tais como anemia na síndrome mielodisplásica (MDS) ou outra neoplasia hematológica, anemia hemolítica, hemorragia ou causas tóxicas. No entanto, apesar de uma clarificação intensiva completa, algumas das anemias permanecem inexplicadas. Existem agora provas de que a inflamação de baixo grau desempenha um papel fisiopatológico no desenvolvimento da fragilidade e da anemia na velhice.

Na prática, cerca de metade dos doentes em idade avançada têm anemia, que pode ser tratada com meios simples: anemia por deficiência (ferro, vitamina B12 e deficiência de ácido fólico), insuficiência renal, doenças inflamatórias crónicas (por exemplo, tumor) ou hemorragia crónica. Além disso, a má nutrição, a polimedicação e o consumo excessivo de álcool devem também ser considerados. Mais frequentemente do que nos jovens adultos, a anemia é multifactorial, o que complica o seu trabalho e tratamento. Um exemplo típico é o doente com uma doença reumática que tem simultaneamente uma deficiência de ferro devido a hemorragia crónica quando toma regularmente medicamentos anti-inflamatórios não esteróides e reduz a absorção de ferro. Além disso, ainda existe uma insuficiência renal moderadamente grave.

Nos idosos, os resultados de uma investigação da anemia são frequentemente atípicos e o tratamento é geralmente mais complexo do que nas pessoas mais jovens. Num adulto jovem, a deficiência de ferro pode normalmente ser confirmada com a determinação da ferritina apenas. Uma baixa ferritina é então prova de uma deficiência de ferro. Na idade avançada, a deficiência de ferro está frequentemente associada à inflamação. Neste caso, mesmo uma ferritina normal ou elevada não exclui uma deficiência de ferro. Um estado completo do ferro é então útil (tab. 1).

O trabalho básico mínimo inclui assim um hemograma, reticulócitos, diferenciação microscópica, estado do ferro (ferritina, saturação de transferrina e receptor de transferrina solúvel, se aplicável), vitamina B12 e ácido fólico, creatinina, CRP, valores hepáticos e teste de Coombs. Dependendo da situação, é necessário decidir se e quais os esclarecimentos adicionais que devem ser efectuados e quando o especialista, ou seja, o hematologista, deve ser consultado.

Tratamento da anemia na velhice

“A função determina a necessidade de tratamento, a doença determina as opções terapêuticas” [1]. Na velhice, trata-se menos de curar a doença subjacente do que de manter a qualidade de vida e a independência do paciente na vida quotidiana. O tratamento eficiente da anemia também pode prevenir ou reduzir complicações geriátricas típicas, tais como quedas, depressão, distúrbios cognitivos ou de esquecimento e restaurar a autonomia funcional.
O tratamento da anemia depende da sua causa e do objectivo a ser alcançado. As condições de enquadramento social podem ter uma influência significativa nos objectivos terapêuticos e na decisão sobre o tratamento adequado: por exemplo, um paciente que ainda vive sozinho na sua própria casa e que pode gerir as compras, o lar e outras funções diárias de forma independente pode necessitar de um maior apoio para atingir determinados objectivos do que alguém que esteve acamado numa casa durante muito tempo e nem sequer se apercebe de uma restrição relacionada com a anemia.

As abordagens terapêuticas simples para o tratamento da anemia em doentes geriátricos são a substituição de deficiências, o tratamento com eritropoietina na insuficiência renal e na anemia tumoral, e transfusões de eritrócitos quando necessário.

Concentrados de eritrócitos: Em doentes de idade avançada, a anemia pode constituir um risco cardiovascular. As transfusões de concentrados de glóbulos vermelhos são a única forma de corrigir imediatamente a anemia. Um limiar preciso de hemoglobina para a administração de uma transfusão não foi claramente definido. A decisão de transfusão baseia-se menos num valor de hemoglobina do que no estado do paciente, no risco cardiovascular e na velocidade de início da anemia. Em adultos com hemorragia do tracto gastrointestinal, o gatilho de transfusão é 70 g/l com valores-alvo de 70-90 hemoglobina [2]. No entanto, este limite de hemoglobina pode ser mais elevado em doentes mais idosos. Os doentes com anemia crónica, por exemplo com MDS, necessitam frequentemente de dois concentrados de eritrócitos a cada quinzena para manter uma hemoglobina entre 80 e 100 g/l.

Tratamento com ferro: O tratamento com ferro é mais complexo em pacientes idosos. Em adultos jovens com deficiência de ferro simples, a suplementação oral com ferro é definitivamente uma escolha apropriada de substituição. A substituição intravenosa do ferro pode ser introduzida em caso de falta de cumprimento ou intolerância. Para pacientes de idade avançada, faz sentido começar com o tratamento intravenoso. As seguintes razões falam contra um tratamento oral eficaz: a conformidade é frequentemente incerta em doentes idosos devido à polimedicação e ao esquecimento; muitas vezes também há uma absorção deficiente do ferro, especialmente na acloridria, ingestão de inibidores da bomba de prótons e muitas vezes inflamação associada (inibe a absorção enteral).

Substituição da eritropoietina: A substituição da eritropoietina (EPO) é uma forma eficiente de corrigir a anemia renal. A anemia renal é geralmente moderada, normocítica, normocrómica e hiporegenerativa, tem níveis de EPO inadequadamente baixos e persiste após a correcção de outras causas de anemia. O tratamento com EPO é eficiente e seguro se forem tidas em conta as precauções necessárias. Um aumento demasiado rápido da hemoglobina (aumento de mais de 10 g/l em duas semanas) e uma hemoglobina alvo demasiado elevada estão associados a um aumento da mortalidade cardiovascular e a eventos tromboembólicos. Durante o tratamento EPO, o valor da hemoglobina de 120 g/l não deve ser excedido. Para uma eficácia óptima do tratamento EPO, deve estar disponível ferro suficiente. Caso contrário, ocorre uma deficiência funcional de ferro: o ferro está presente no organismo, mas não está biodisponível com a rapidez suficiente. A suplementação regular com ferro intravenoso pode prevenir a deficiência de ferro funcional durante o tratamento com EPO e assim levar a um aumento desejável da hemoglobina.

Substâncias anti-neoplásticas

Os pacientes não devem ser automaticamente excluídos do tratamento específico com base na idade. Mesmo pacientes com 70 ou 80 anos podem beneficiar de tratamento com novos agentes anti-neoplásicos se não houver comorbilidades significativas (cardíacas, pulmonares, hepáticas ou renais) e se o paciente tiver boa autonomia funcional. Por conseguinte, pode valer a pena clarificar a anemia no contexto do MDS, da leucemia linfocítica crónica (CLL) ou do mieloma e tratá-la em conformidade. No entanto, a gestão, avaliação e tratamento devem ser feitos em colaboração com um hematologista.

Resumo

A anemia na velhice significa uma redução da qualidade de vida, uma perda de autonomia funcional e um aumento do risco de morbidade e mortalidade. Antes de mais, as causas facilmente tratáveis devem ser esclarecidas no consultório do médico de família e tratadas em conformidade. Em determinadas circunstâncias, contudo, os pacientes em idade avançada podem também beneficiar do tratamento de uma doença hematológica. Os esclarecimentos e tratamentos correspondentes devem ter lugar em cooperação com um hematologista.

Prof. Dr. André Tichelli
 

Literatura:

1. Stähelin H: Características especiais da geriatria. In: Zöllner N (ed.) Medicina Interna. Springer, Berlim Heidelberg Nova Iorque Tóquio 1991; 657-668.
2. Carson JL, et al: Red blood cell transfusion: a clinical practice guideline from the AABB. Ann Intern Med 2012; 157: 49-58.

CONCLUSÃO PARA A PRÁTICA

• O problema da anemia na velhice não afecta apenas o próprio paciente, mas também o seu ambiente social.
• Na prática do GP, é preciso determinar que objectivo deve ser alcançado. Isto é decisivo para o tipo de esclarecimento e para a escolha do tratamento.
• A anemia é mais frequentemente multifactorial do que nos jovens adultos, o que torna a clarificação e a terapia mais difícil.
• O trabalho básico mínimo inclui: CBC, reticulócitos, diferenciação microscópica, estado do ferro (ferritina, saturação de transferrina e receptor de transferrina solúvel, se aplicável), vitamina B12 e ácido fólico, creatinina, CRP, valores hepáticos e teste de Coombs.
• Substituição da deficiência, tratamento com eritropoietina na insuficiência renal e na anemia tumoral, e transfusões de glóbulos vermelhos quando necessário são abordagens terapêuticas simples para tratar a anemia em doentes geriátricos.
• Em determinadas circunstâncias, os doentes mais velhos podem também beneficiar do tratamento de uma doença hematológica.

UM RETENIR

• O problema da anemia na pessoa idosa diz respeito não só ao próprio paciente, mas também ao seu ambiente social.
• Na prática da medicina geral, é útil especificar qual é o objectivo a alcançar. Cela est décisif en ce qui concerne le type d’évaluation et le choix du traitement.
• A anemia é mais multifactorial do que nos jovens adultos, o que complica a avaliação e o tratamento.
• L’évaluation minimale de base nécessite: formule complète sanguine, réticulocytes, différenciation microscopique, bilan martial (ferritine, saturation de la transferrine et, le cas échéant, le récepteur soluble de la transferrine), vitamine B12 et acide folique, créatinine, CRP, paramètres hepatiques et test de Coombs.
• A compensação de um défice, o tratamento com eritropoietina em casos de insuficiência geral e anemia tumoral, e transfusões de glóbulos vermelhos quando necessário são opções terapêuticas simples para tratar a anemia em doentes com doença cardíaca.
• Le cas échéant, les patients âgés peuvent également profiter du traitement d’une maladie hématologique.

PRÁTICA DO GP 2014; 9(11): 42-46