O que é o State-of-the-ART 2013?

O diagnóstico do VIH já não é uma sentença de morte, porque a infecção pode ser tratada com terapia combinada anti-retroviral. O artigo seguinte mostra quando a terapia deve ser iniciada e do que se trata a “Declaração Suíça”.

A combinação da terapia anti-retroviral (ART) aplicada desde 1996 com o objectivo de suprimir completamente a replicação do VIH melhorou significativamente o “curso natural” (Fig. 1) da infecção pelo VIH no que diz respeito à morbilidade e mortalidade das pessoas infectadas pelo VIH e levou a uma esperança de vida comparável à da população normal para muitas pessoas afectadas. O tratamento bem sucedido também reduz maciçamente a infecciosidade da pessoa infectada com o VIH. Para além do tratamento da infecção crónica progressiva pelo VIH, são também utilizados medicamentos anti-retrovirais para tratar a infecção aguda pelo VIH, para prevenir a transmissão da mãe para o recém-nascido e para a profilaxia pós-exposição (PEP). Uma possível – mas não obrigatória – utilização é também a profilaxia de pré-exposição (PrEP), ou seja, tratamento antes de comportamentos de alto risco para prevenir infecções (Fig. 2).

Os medicamentos anti-retrovirais interrompem o ciclo de vida do VIH ao inibirem o acoplamento do vírus à célula (CCR5 e inibidores de fusão) e a interferência com enzimas virais por inibidores de nucleosídeos e não-nucleosídeos de transcriptase reversa, integrase e inibidores de protease. O objectivo é a supressão completa da replicação do VIH. Isto é controlado através da medição do ARN do VIH no plasma. O valor do ARN do VIH deve ser inferior ao limite de detecção dos métodos de amplificação de corrente se a terapia anti-retroviral for bem sucedida.

Terapia da infecção progressiva pelo VIH 

O tratamento da infecção progressiva pelo VIH é a indicação mais comum para a prescrição de TARV. As questões essenciais para esta indicação são:

• O paciente está pronto para a ART?
• Quando começar?
• Escolha de ART?
• Cuidados a prestar aos doentes em TARV?

Prontidão para a ART: A decisão de iniciar a terapia anti-retroviral é um passo importante na vida diária da pessoa infectada pelo VIH. Ele tem de decidir tomar medicamentos com possíveis efeitos secundários todos os dias para o resto da sua vida. Uma adesão terapêutica de >90% é necessária para uma eficácia duradoura da terapia, caso contrário, desenvolver-se-ão resistências contra os medicamentos. A decisão sobre a terapia não pode ser tomada numa única consulta e o ambiente do paciente deve ser envolvido nesta decisão. Só quando a pessoa afectada decide activamente a favor da ART é que o tratamento deve ser considerado.

Quando começar? A utilização do ART na infecção sintomática do VIH é indiscutível, especialmente na presença de doenças oportunistas. A inibição da replicação do VIH permite a recuperação do sistema imunitário, que se caracteriza por um aumento de linfócitos CD4 no sangue periférico. Esta recuperação do sistema imunitário previne subsequentemente outras doenças oportunistas (Fig. 3).

Em doentes assintomáticos, o TARV destina-se a prevenir a morbilidade e mortalidade da infecção pelo VIH, pelo que é utilizado antes do aparecimento de doenças oportunistas. Deve ser continuado para toda a vida. Nas fases iniciais da infecção pelo VIH, quando a contagem de linfócitos CD4 é elevada, as complicações são muito raras. No entanto, em muitas pessoas infectadas pelo VIH já existe uma activação mensurável do sistema imunitário nesta fase “assintomática” (Fig. 1), que, como todos os estados inflamatórios crónicos, é provável que esteja associada a disfunções orgânicas a longo prazo. À medida que os linfócitos CD4 diminuem para níveis inferiores a 350/µL, a maior incidência de tais disfunções, por exemplo, doenças cardiovasculares, torna-se mensurável. Num ensaio aleatório, houve uma vantagem de sobrevivência para iniciar a terapia acima deste valor em comparação com a espera até as células CD4 caírem abaixo de 250/µL [1].

Não estão disponíveis dados de ensaios aleatórios que demonstrem um benefício de sobrevivência de iniciar o ART em pacientes assintomáticos com linfócitos CD4 acima de 350/µL ou mesmo acima de 500/µL. Um estudo observacional americano maior, que se acreditava demonstrar isto [2], não pôde ser verificado em coortes europeias [3, 4].

Os defensores do início precoce da terapia argumentam que a supressão da replicação do VIH reduz a activação imunitária e que as vantagens desta terapia superam as desvantagens dos potenciais efeitos secundários a longo prazo do TARV.

A decisão sobre a terapia precoce deve ser tomada individualmente; em particular, os sintomas clínicos devem ser procurados e o curso individual (replicação do vírus, entrega do CD4, por exemplo, no prazo de um ano) deve ser tido em conta. Por outro lado, os custos anuais da ART de mais de CHF 15 000 por paciente devem também ser tidos em conta.

Um grande ensaio aleatório, mundial, comparando um início precoce da terapia com células CD4 acima de 500/µL com um início de ART quando as células CD4 caem abaixo de 350/µL (http://insight.ccbr.umn.edu/start/) tem vindo a recrutar desde 2008. Até os resultados deste estudo estarem disponíveis em 2016, a indicação para o início precoce do TARV em pacientes assintomáticos continua a ser uma “questão de fé”.

Escolha de ART? A escolha de medicamentos anti-retrovirais disponíveis na Suíça é ampla (Tab. 1) . Normalmente, três drogas são combinadas, tipicamente duas NRTIs e uma PI/NNRTI ou inibidor da integrase. Antes de iniciar a terapia, devem ser efectuados testes de resistência para assegurar que os medicamentos escolhidos são também eficazes contra as estirpes virais no paciente. O efeito secundário e o perfil de interacção complexo dos medicamentos escolhidos devem ser adaptados às doenças do paciente, ao perfil de risco metabólico e à sua rotina diária.

Existem algumas preparações combinadas no mercado, de modo que o número de comprimidos por dia pode muitas vezes ser mantido pequeno. Contudo, com estas preparações combinadas, deve ser dada atenção às diferentes farmacocinéticas, especialmente na insuficiência renal, e ao diferente perfil de interacção das substâncias individuais. Tendo em conta a individualização do regime a escolher, o início da ART na Europa deve ser deixado ao critério dos profissionais (www.europeanaidsclinicalsociety.org/images/stories/EACS-Pdf/EacsGuidelines-v6.1-2edition.pdf).

Cuidados aos doentes em TARV: Os doentes em terapia anti-retroviral são regularmente monitorizados quanto a virologia (RNA do HIV plasma), imunológica (linfócitos CD4) e resposta clínica (historial médico, exame físico). A aderência terapêutica é avaliada em cada consulta. Através de anamnese, exame físico e testes laboratoriais direccionados, os efeitos secundários são registados de acordo com o perfil dos efeitos secundários das substâncias utilizadas.

Uma vez que muitos medicamentos anti-retrovirais têm um potencial complexo de interacção, as possíveis interacções devem ser excluídas antes da utilização de qualquer outro medicamento, especialmente preparados à base de plantas e/ou não sujeitos a receita médica (www.hiv-druginteractions.org). Os cuidados são normalmente prestados na colaboração mais estreita entre os prestadores de cuidados primários e os especialistas. Uma vez que os efeitos a longo prazo do TARV não podem ser capturados em estudos de registo de medicamentos, os doentes com VIH devem ser incluídos em estudos de observação a longo prazo. O Estudo suíço sobre a Coorte VIH (www.shcs.ch) é um dos melhores estudos do mundo a este respeito e tem vindo a registar prospectivamente pessoas infectadas com o VIH desde 1988.

Tratamento da infecção primária e aguda pelo VIH

Duas a cerca de dez semanas após a infecção, desenvolve-se o quadro clínico de infecção aguda ou primária pelo VIH (Fig. 1), uma doença febril autolimitada [5]. Nos primeiros dias desta fase da doença, existe a possibilidade de parar a propagação e a fixação do vírus no corpo, o que pode eventualmente levar a uma cura funcional da infecção pelo VIH. Esta oportunidade única de tratamento é muitas vezes perdida, ou porque esta condição não é pensada ou porque o encaminhamento imediato para especialistas para diagnóstico e TARV começa dentro de poucos dias.

Tratamento da fonte potencial da infecção pelo VIH

Prevenção da infecção vertical pelo VIH: O ART bem sucedido de uma mulher grávida que leva a uma viraemia infecciosa infecciosa no plasma nas últimas semanas de gravidez impede a transmissão vertical perinatal do vírus para a criança. Portanto, cada mulher deve ser testada para o VIH no início da gravidez, para que o TARV possa ser iniciado a tempo. Se o risco persistir durante a gravidez, o teste do VIH deve ser repetido antes da data devida.

Tratamento do parceiro sexual infectado pelo VIH: Em 2008, peritos suíços publicaram a declaração de que as pessoas infectadas pelo VIH sem outras doenças sexualmente transmissíveis não são sexualmente infecciosas sob TARV eficaz [6]. Esta “Declaração Suíça”, que está a tornar-se mundialmente conhecida, poderia ser confirmada por um grande estudo randomizado [7]. Esta descoberta é um grande alívio, especialmente para casais sero-discordantes que desejam ter um filho, uma vez que nada mais se interpõe no caminho de uma gravidez do ponto de vista médico. O estudo acima mencionado incluía principalmente casais heterossexuais. A prova de que a “Swiss Statement” também se aplica aos casais homossexuais masculinos sero-discordantes ainda está, portanto, pendente. Contudo, a infecciosidade dos homens homossexuais tratados com sucesso é certamente significativamente reduzida pelo ART bem sucedido.

Uma questão comum hoje em dia é se uma pessoa infectada pelo VIH com contagem elevada de linfócitos CD que não tem indicação de TARV deve ser tratada antiretroviralmente para reduzir a sua infecciosidade. A transmissão sexual do VIH também pode ser evitada através de preservativos de alta eficiência, sem efeitos secundários e significativamente mais baratos. Em casos individuais, a adesão ao ART pode ser significativamente melhor do que aos preservativos e pode falar pela utilização do ART. Alguns epidemiologistas questionam mesmo se todas as pessoas não devem ser testadas para o VIH e as pessoas infectadas pelo VIH devem ser tratadas de forma igual. Isto poderia pôr um fim à epidemia do VIH: “Testar e tratar”.

Profilaxia pós-exposição (PEP)

Após uma exposição significativa ao VIH, através de uma picada de agulha no hospital ou através de contacto sexual desprotegido com um parceiro infectado pelo VIH, o TARV deve ser iniciado o mais rapidamente possível, ou seja, de preferência dentro de algumas horas, durante quatro semanas. Isto pode reduzir o risco de infecção em mais de 80%.

Profilaxia de pré-exposição (PrEP)

Sabe-se por estudos com animais que a terapia anti-retroviral antes e depois da exposição a SIV pode prevenir a infecção. Vários grandes ensaios randomizados controlados por placebo investigaram esta estratégia. Em vários destes estudos, a eficácia preventiva das substâncias anti-retrovirais foi insuficiente. Isto foi principalmente atribuído à fraca aderência ao tratamento. E de facto, num estudo de casais sero-discordantes com melhor aderência ao tratamento, o efeito protector foi maior [8, 9]. A profilaxia de pré-exposição não é actualmente um serviço obrigatório na Suíça.

Conclusão para a prática

• A terapia anti-retroviral combinada (ART) transformou a infecção pelo VIH de uma “sentença de morte” para uma doença tratável. A selecção dos três componentes do ART deve ser feita por peritos.
• O GP deve estar consciente do complexo e potencialmente perigoso perfil de interacção dos medicamentos anti-retrovirais.
• Deve também saber que o ART previne a transmissão do VIH da mãe para o filho e, por conseguinte, todas as mulheres grávidas devem ser testadas para o VIH.
• As duas indicações de emergência para o ART são: tratamento da infecção primária aguda pelo HIV e profilaxia pós-exposição.

Prof. Dr. med. Hansjakob Furrer

Literatura:

1. Emery S, et al: Principais resultados clínicos na terapia anti-retroviral (ART) – participantes ingénuos e naqueles que não recebem ART na linha de base no estudo SMART. J Infect Dis 2008; 197(8): 1133-1144.
2. Kitahata MM, et al: Efeito da terapia anti-retroviral precoce versus diferida para o VIH na sobrevivência. N Engl J Med 2009; 360(18): 1815-1826.
3. Sterne JA, et al: Timing of initiation of antiretroviral therapy in AIDS-free HIV-1-infected patients: a collaborative analysis of 18 HIV cohort studies. Lancet 2009; 373(9672): 1352-1363.
4. Cain LE, et al: When to initiate combined antiretroviral therapy to reduce mortality and AIDS-defining illness in HIV-infected persons in developed countries: an observational study. Ann Intern Med 2011; 154(8): 509-515.
5. Aceto L, et al: [infecção primária por HIV-1 em Zurique: 2002-2004]. Schweiz Rundsch Med Prax 2005; 94(32): 1199-1205.
6. Vernazza P, et al.: Comissão de Peritos em Prática Clínica e Terapia da SIDA. As pessoas infectadas com VIH sem outras DST não são sexualmente infecciosas sob terapia anti-retroviral eficaz. Swiss Medical Journal 2008; 89(5): 165-169.
7. Cohen MS, et al: Prevenção da infecção pelo VIH-1 com terapia anti-retroviral precoce. N Engl J Med 2011; 365(6): 493-505.
8. Cohen MS, Baden LR: Profilaxia pré-exposição para o VIH – para onde vamos a partir daqui? N Engl J Med 2012; 367(5): 459-461.
9. Okwundu CI, Uthman OA, Okoromah CA: Profilaxia pré-exposição anti-retroviral (PrEP) para a prevenção do VIH em indivíduos de alto risco. Cochrane Database Syst Rev 2012;7:CD007189.