O que é que o doente quer?

“Medicina personalizada” é quase uma palavra-chave no momento. Mas não diz apenas respeito ao lado genético da medicina. A consideração de conceitos (inter)subjectivos de doença e de comunicação centrada no paciente tornaram-se também parte integrante da prática quotidiana.

Ter em conta as características de personalidade individuais é também importante no contexto clínico e pode dar um contributo decisivo para o sucesso da conversa e da gestão dos pacientes [1]. “As características de personalidade determinam as circunstâncias em que uma pessoa se torna sensível a certas doenças, como reage a elas, como se forma a relação com o médico (ou seja, como se conduz a conversa com ele), como implementa as sugestões, se recupera ou não da doença”, diz o líder da conferência Prof. Roland von Känel, M.D., médico chefe da medicina psicossomática, psiquiatria e psicoterapia na Clínica Barmelweid.

O Prof. Dr. Med. Rainer Schäfert, professor estrutural e médico responsável pela psicossomática na Universidade e Hospital Universitário de Basileia, aprofundou um destes aspectos, nomeadamente a relação médico-paciente. Enquanto a medicina centrada na doença/orgânica ilumina primariamente a dimensão biológica de uma doença de forma diferenciada e visa conclusões objectivas, a medicina centrada no doente tenta construir uma ponte para a condição subjectiva e assim perceber a pessoa não só a nível biológico, mas também a nível psicológico e social, ou seja, como um todo. Os cuidados centrados no doente podem ser conceptualmente compreendidos em cinco dimensões [2]:

• Sob a perspectiva bio-psico-social, a seguinte forma
• o doente como sujeito,
• mas também o médico como sujeito em conjunto um
• Aliança terapêutica com
• poder e responsabilidade partilhados.

Relação médico-doente

Embora o anterior modelo paternalista médico-paciente ainda colocasse a maioria das decisões a serem tomadas com o médico e esperasse o cumprimento por parte do doente, o modelo participativo com tomada de decisões partilhada e um doente aderente ideal – em tempos recentes, mesmo parcialmente substituído por um modelo de informação orientado para o consumidor – tornou-se cada vez mais prevalecente desde os anos 90, onde o médico assume exclusivamente o papel de perito, fornece ao doente (ou “cliente”) informações, aconselha-o e deixa em grande parte (mesmo difíceis) decisões (que podem levar a exigências excessivas por parte do doente).

A mudança para a participação requer um paciente que esteja disposto e capaz de participar activa e comunicativamente no novo estilo de tratamento. Pelo menos a vontade parece estar presente: De acordo com grandes inquéritos, uma boa metade dos pacientes na Alemanha prefere o estilo participativo. E os respondentes escandinavos [3] também recomendam os médicos de clínica geral, especialmente se os envolverem nas suas decisões sobre tratamentos médicos, se os ouvirem, se interessarem pela sua situação pessoal, se lhes facilitarem a conversa sobre problemas, e se os apoiarem a lidar com sentimentos relacionados com a saúde. Mas não só isso: informação abrangente, exame físico exaustivo e abordagem competente, definição clara de objectivos, bem como uma boa preparação no contexto dos encaminhamentos são também importantes.

Ambas as competências, uma mais biomédica e outra centrada no paciente, são consequentemente desejadas e complementam-se mutuamente.

Como posso comunicar com o meu paciente?

A comunicação como campo de actividade e espelho da relação médico-paciente deve conter ambos os aspectos, a perspectiva centrada no médico e a centrada no paciente [4,5]. “É importante poder utilizar as abordagens de uma forma complementar e competente quando se fala com o paciente”, disse ele. A técnica centrada no médico inclui indicações claras sobre a estrutura temporal, organizacional e temática da entrevista, bem como perguntas focalizadas e fechadas. A narrativa tende a ser inibida, trata-se de testar hipóteses. A técnica centrada no paciente inclui pausas deliberadas, contacto visual, repetição, espelhamento das emoções e resumo. A narrativa é encorajada, as hipóteses são geradas em conjunto (Tab. 1). “Ao passar de uma modalidade para a outra, as rédeas são metaforicamente entregues ao interlocutor, o que naturalmente envolve um certo perigo, uma vez que não se sabe para onde o novo condutor da carruagem o levará”, explicou o Prof. Schäfert.

Pode passar da comunicação centrada no médico para a comunicação centrada no doente, estabelecendo deliberadamente contacto visual e construindo em pausas, fazendo perguntas abertas e escutando activamente. “A propósito, uma pergunta aberta é normalmente suficiente (por isso não é: quanto mais, melhor). Isso já é um forte convite ao doente, que é normalmente utilizado”, elaborou o perito.

O regresso à perspectiva centrada no médico é conseguido resumindo o que foi dito, anunciando a mudança e procurando o consentimento, e avançando para questões mais focadas e fechadas. Isto também pode ser necessário se o paciente não estiver de todo familiarizado com a área, se fizer um desvio demasiado grande ou “fugir com os cavalos” (para ficar com a metáfora do cocheiro), ou seja, se ocorrerem emoções muito fortes, desespero pronunciado ou dissociação.

A comunicação centrada no paciente é eficaz?

“Neste contexto, receio que tenha de colocar um pouco de amortecedor nas coisas: Pois embora a abordagem centrada no doente faça sentido intuitivo e seja enriquecedora, a base de provas é complexa: as formações de comunicação, programas ainda mais curtos, são bem sucedidas no treino de técnicas de conversação [6], mas até agora são encontrados resultados mistos para a satisfação do doente ou resultados de saúde [6]. Uma formação dos residentes e estagiários de enfermagem em comunicação sobre cuidados em fim de vida levou mesmo a um aumento da depressão a nível do paciente – possivelmente porque a competência terapêutica dos candidatos não foi suficiente para absorver as emoções que surgiram [7]. Afinal de contas, os dados limitados da revisão Cochrane sobre comunicação centrada no doente mostram pequenos efeitos positivos sobre o estado de saúde [6] e a sua utilização em doentes com SII também levou a melhorias significativas na gravidade dos sintomas e na qualidade de vida [8].

Armadilhas de medicina personalizada

“A genética como cavalo de batalha da medicina personalizada está a desenvolver-se imensamente e está também a assumir um papel cada vez maior na prática diária – um exemplo impressionante é a oncologia”, disse o Prof. Andreas Papassotiropoulos, MD, do Departamento de Neurociência Molecular da Universidade de Basileia, apresentando a sua palestra. “Estamos a viver uma revolução em descobertas genéticas e biológicas, que podem naturalmente ser correlacionadas com descobertas clínicas – tal como tudo na investigação médica é de facto correlativo. No entanto, é preciso ter cuidado com o que se correlaciona e com as conclusões que dela se retira”. Por um lado, o fenótipo que se pretende correlacionar com certos genes é decisivo. A procura de um gene para a construção extremamente complexa da “religiosidade” (no sentido de um traço de personalidade), por exemplo, parece ser uma aplicação absurda. Por outro lado – e este equívoco acontece frequentemente – a separação entre as estatísticas de grupo e o indivíduo é central. “Infelizmente, esta diferença é muito difícil de comunicar”, disse o orador. Mas imagine, por exemplo, utilizar a idade e o sexo, que foram considerados como factores de risco estatisticamente significativos para a demência por Alzheimer num grupo suficientemente grande, para prever o risco de doença de Alzheimer para uma única pessoa. É claro que estes factores de risco são altamente significativos, mas isso não significa que possam realmente discriminar bem na clínica. Para tal, precisamos de um método como a análise ROC, que distingue um bom teste com uma “área sob a curva” (AUC) 90% de um pobre com uma AUC 65%. Para manter o exemplo acima: mesmo que se acrescente a componente genética da doença de Alzheimer, ou seja, a APOE, como mais um factor de risco estatisticamente significativo – ou mesmo todos os loci genéticos conhecidos associados à doença de Alzheimer, a discriminação clínica no indivíduo, ou seja, a previsão do risco individual permanece deficiente [9].

“As previsões baseadas em tais estudos, tal como realizadas comercialmente pela 23andMe, não são apenas divertidas (por exemplo, a 23andMe prevê o seu próprio tipo de cera dos ouvidos), mas abrigam um perigo real, por exemplo quando fingem ser capazes de prever o risco individual de suicídio ou depressão – e promovem-no no sentido de uma ‘profecia auto-realizada’. De facto, experimentámos a má aplicação de tais resultados de estudo em primeira mão, por assim dizer, quando reparei que o nosso estudo sobre a proteína KIBRA [10], que está associada ao desempenho da memória, estava a ser utilizado pela 23andMe para prever o desempenho individual da memória em clientes pagantes – o que é, evidentemente, altamente pouco científico e, portanto, problemático”.

Fonte: 3º Simpósio Suíço sobre Psicossomática, 1 de Setembro de 2017, Zurique

Literatura:

1. Adler R, Hemmeler W: Anamnese e exame físico. 3ª edição. Gustav Fischer Verlag, Stuttgart 1992.
2. Mead N, Bower P: Soc Sci Med 2000 Oct; 51(7): 1087-1110.
3. Vedsted P, Heje HN: Scand J Prim Health Care 2008; 26(4): 228-234.
4. Langewitz W: Comunicação centrada no paciente. In: Adler RH, et al. (ed.): Uexküll. Medicina psicossomática. Modelos teóricos e prática clínica. Munique, Elsevier, Urban & Fischer, Munique 2011; 338-347.
5. Schaefert R, Hausteiner-Wiehle C: Colecção Anamnese. In: Rief W, Henningsen P (eds.). Psicossomática e medicina comportamental. Uma introdução à medicina psicossomática e à psicologia da saúde. Schattauer, Stuttgart 2015; 296-312.
6. Dwamena F, et al: Cochrane Database Syst Rev 2012 Dez 12; 12: CD003267.
7. Curtis JR, et al: JAMA 2013; 310(21): 2271-2281.
8. Kaptchuk TJ, et al: BMJ 2008; 336(7651): 999-1003.
9. Seshadri S, et al: JAMA 2010; 303(18): 1832-1840.
10. Papassotiropoulos A, et al: Science 2006; 314(5798): 475-478.

InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2017; 15(5): 37-39