Um paciente de 43 anos interrompe o PPI após 14 dias de terapia, conforme discutido com o médico. As queixas voltam tão violentamente que ele continua a terapia com a sua própria autoridade. O que fazer?
Antecedentes: O paciente de 43 anos foi afectado por dor retroesternal pronunciada, azia e regurgitação pouco antes das férias de Natal. A gastrocopia revelou esofagite de primeiro grau, pelo que a medicação foi iniciada com um PPI com uma dose de 40mg uma vez por dia. Foi acordado que esta terapia seria realizada durante 14 dias e que as recomendações dietéticas específicas do GERD e as mudanças de estilo de vida seriam seguidas ao mesmo tempo. A elevação da cabeça da cama também foi discutida com o doente. 6 semanas após o início da medicação PPI, o paciente veio à consulta e relatou que tinha experimentado uma excelente melhoria dos sintomas após duas semanas de terapia com a PPI, e que tinha deixado de tomar a PPI como discutido. No dia seguinte, os sintomas, especialmente a azia, repetiram-se a tal ponto que ele teve de retomar o tratamento com o PPI. Após mais 14 dias, foi feita outra tentativa para parar a medicação. Isto também foi imediatamente acompanhado de azia, pelo que o paciente continuou a terapia e agora pede conselhos na consulta.
Terapia e curso: A anamnese renovada mostra que não existe nutrição de risco GERD e com peso corporal normal não tem de ser dada qualquer recomendação para redução de peso. Em vez disso, neste paciente é clinicamente difícil avaliar se as queixas recorrentes são queixas de recuperação induzidas pela descontinuação do PPI ou, na realidade, agora queixas crónicas de GERD. A avaliação clínica faz com que os sintomas crónicos de DRGE pareçam bastante improváveis, especialmente porque o paciente nunca tinha sofrido de azia, regurgitação ou outros sintomas de DRGE ao longo da sua vida. Nesta situação, pode-se, portanto, assumir reclamações clássicas de ressalto. O paciente é informado de que em alguns pacientes a descontinuação da PPI pode ser acompanhada de tais sintomas de ricochete e de como lidar com isso. O procedimento seguinte foi definido com o paciente: Início da terapia do alginato, três vezes por dia, 30 minutos após a ingestão e a partir do segundo dia redução da dosagem de PPI para um comprimido, de dois em dois dias durante uma semana, seguido da cessação da terapia de PPI com continuação da terapia do alginato por mais dez dias. 4 meses depois, o paciente visita a clínica por uma razão diferente, uma infecção tipo gripe, e quando lhe é perguntado, relata que o regime de eliminação discutido funcionou bem e que não experimentou quaisquer sintomas de refluxo desde então.
Comentário do Prof. Dr. Martin Storr: A medicação com bloqueadores ácidos do tipo PPI é frequentemente iniciada na prática do médico de família para aliviar os sintomas do tracto gastrointestinal superior. Muitas vezes é uma tentativa pragmática e sintomática de terapia, noutros casos a medicação é justificada por descobertas em procedimentos de imagem, tais como uma gastroscopia. Na maioria dos pacientes, a terapia de PPI a longo prazo não é necessária, pelo que se deseja uma descontinuação rápida e também aparece medicamente dada. Em muitos casos, os medicamentos de PPI a curto prazo podem ser descontinuados sem quaisquer problemas, mas alguns pacientes relatam uma recorrência de sintomas pouco tempo depois da descontinuação. Um bom conselho é aqui dispendioso, porque a diferenciação entre um medicamento PPI permanente possivelmente necessário ou um fenómeno de ricochete é muitas vezes clinicamente difícil. O fenómeno de ricochete é sintomas de refluxo que podem ocorrer em doentes após tratamento com PPI durante mais de 7 dias. Este fenómeno de recuperação é observado não só em pacientes, mas também em voluntários saudáveis que recebem medicação PPI como parte de estudos científicos. A questão de qual o procedimento adequado no caso de um ressalto não foi adequadamente investigada em estudos clínicos. Uma abordagem terapêutica elegante é um regime de eliminação gradual em que uma droga que não leva a um fenómeno de ricochete é utilizada de forma sobreposta. Aqui, os alginatos são clinicamente bem sucedidos com o seu duplo mecanismo de acção, que por um lado tem um mecanismo de prevenção de refluxo na bolsa de ácido na cárdia e por outro lado tem um efeito protector da mucosa na área do esófago. A dosagem e o tipo de regime de afinação recomendado aos doentes depende de cada prescritor, uma vez que não existem estudos clínicos sobre esta matéria. O regime de afinação descrito no presente caso prevê uma afinação lenta, em que o medicamento de afinação sobreposta não deve ser continuado por muito tempo.
Leitura adicional:
- Wilkinson J, Wade A, Thomas SJ, et al: Randomized clinical trial: a double-blind, placebo-controlled study to assess the clinical efficacy and safety of alginate-antacid (Gaviscon Double Action) chewable tablets in patients with gastro-oesophageal reflux disease. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2019 Jan;31(1): 86-93.
- Sauter M, Fox MR: A bolsa de ácido – um novo alvo para o tratamento da doença do refluxo gastro-esofágico. Z Gastroenterol. 2018 Oct;56(10): 1276-1282.
- Coyle C, Crawford G, Wilkinson J, et al: Ensaio clínico aleatório: adição de alginato-antacid (Gaviscon Dupla Acção) à terapia inibidora da bomba de protões em doentes com sintomas de ruptura. Aliment Pharmacol Ther. 2017 Jun;45(12):1524-1533.
- Rohof WO, Bennink RJ, Smout AJ, et al: Uma formulação alginato-antacid localizada na bolsa de ácido para reduzir o refluxo ácido em doentes com doença de refluxo gastroesofágico. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013 Dez;11(12): 1585-1591.
