O que há de novo na medicina interna?

Na reunião anual da SGIM deste ano, as apresentações de actualização foram novamente muito populares. E com razão, porque mais uma vez o público aprendeu muitos factos interessantes sobre os últimos desenvolvimentos em vários campos da medicina interna com especialistas comprovados.

Reumatologia

O Prof. Dr. Peter M. Villiger, Berna, abordou principalmente o uso de anticorpos monoclonais em doenças reumáticas na sua apresentação. As diferentes estratégias de acção da biologia são apresentadas na Figura 1 e a sua utilização em reumatologia é resumida no Quadro 1.

Na artrite reumatóide (AR), o bloqueio de TNF e IL-6, a inibição da estimulação das células T e a eliminação das células B revelaram-se eficazes. Contudo, o metotrexato continua a ser o padrão de ouro: “Nenhuma terapia passa do metotrexato. A combinação de um biológico com metotrexato leva a uma eficácia significativamente mais elevada do tratamento biológico”, sublinhou o Prof. Villiger. Os dados da “Swiss Clinical Quality Management in Rheumatic Diseases” [1], que segue cerca de 7.000 pacientes em toda a Suíça, mostram, entre outras coisas, que, ao contrário dos receios frequentemente expressos, a taxa de incidência de doenças malignas não é aumentada sob o ponto de vista biológico.

“Hoje em dia, a espondiloartrite está cada vez mais dividida numa forma axial e periférica, e o termo espondilite anquilosante desaparecerá completamente ao longo do tempo”, explicou o Prof. A espondiloartrite é classificada de acordo com os critérios da ASAS (“Assessment of SpondyloArthritis International Society”) [2, 3]. Dos biólogos, apenas os inibidores de TNF são adequados para a espondiloartrite, mas estes mostram uma eficácia muito elevada. Não existem diferenças significativas entre as várias substâncias, e em contraste com a RA, a combinação com metotrexato não traz nenhuma vantagem nas formas axiais.

Em vasculites, a inibição da IL-6 é um modo de acção muito eficiente para o tratamento da arterite das células gigantes. No entanto, esta é actualmente uma terapia sem rótulos. Um estudo da fase II para confirmar formalmente os resultados anteriores está actualmente em curso no Inselspital em Berna. “Se tiver >doentes de 50 anos com suspeita de arterite de células gigantes (BSR >40 mm/h u/o CRP >20 mg/l), por favor contacte-me (peter.villiger@insel.ch) para que possamos possivelmente incluir os doentes no estudo”, o Prof. Villiger instou a audiência em Basileia. Em ANCA-associated vasculitides – também aqui a nomenclatura foi alterada: a doença de Wegener é agora chamada granulomatose com poliangite (GPA) e Churg-Strauss é agora chamada GPA eosinofílica – o rituximab eliminador de células B é adequado tanto para induzir a remissão como para manter a remissão. “É importante que o tratamento seja adaptado à actividade da doença e ao padrão de envolvimento dos órgãos. Nem todos os pacientes precisam de terapia biológica. Nas formas que ameaçam os órgãos ou a vida, a ciclofosfamida ainda é utilizada inicialmente”, salientou o Prof.
Para o tratamento de colagenoses, para além dos princípios activos conhecidos (eliminação das células B e estimulação das células T), existe uma nova substância, belimumab, que neutraliza um importante factor de crescimento das células B. “Estudos mostram que é possível uma poupança substancial de esteróides com esta substância”, salientou o perito. Em síndromes auto-inflamatórias, os bloqueadores da IL-1 anakinra (1× ao dia) e canakinumab (duração da acção 8 semanas) mostram uma eficácia excelente.

Geriatria

Acrescentando à “fragilidade” definida por Linda Fried há mais de dez anos [4, 5], um artigo recente no Lancet é seminal na avaliação clínica desta vulnerabilidade em pacientes mais velhos [6]. Para além das reservas físicas, são também aqui tidos em conta factores imunológicos e nutricionais do sistema nervoso central, do sistema endócrino e da actividade física. “Com um doente frágil, acontece frequentemente que a qualidade de vida e o funcionamento na vida quotidiana continuam a ser garantidos desde que tudo corra bem. Mas quando ocorre um stressor, mesmo que seja apenas uma infecção banal da urina, os múltiplos sintomas de fragilidade manifestam-se num tal paciente”, explicou o Prof. Reto W. Kressig, Basileia, MD.

Um dos maiores desafios da medicina geriátrica continua a ser a demência, que afecta um terço de todas as pessoas com mais de 85 anos de idade. Apesar da investigação intensiva, existe ainda uma falta de medicamentos que seriam capazes de parar a doença. Uma dificuldade é que as alterações cerebrais começam muito antes dos primeiros sinais aparecerem, e é por isso que estão a ser feitos esforços a nível mundial para desenvolver testes de detecção precoce. O Prof. Kressig e colegas conseguiram mostrar os primeiros sinais de um declínio no desempenho cerebral com a ajuda da análise da marcha [7]. “Há novos desenvolvimentos interessantes no campo dos suplementos nutricionais. Aparentemente, uma melhoria significativa na memória pode ser conseguida através da ingestão de certos nutrientes”, explicou ainda o Prof. Kressig [8, 9]. Um grande estudo da UE, no qual também participam três centros suíços, está actualmente a investigar o papel da vitamina D, dos ácidos gordos ómega 3 e da actividade física regular para a saúde dos idosos. Na área de Basileia, estão a ser procuradas pessoas para este estudo que têm pelo menos 70 anos de idade e ainda vivem independentemente em casa (as pessoas interessadas podem contactar do.health@fps-basel.ch).

Outra importante mudança de idade associada à nutrição é a sarcopenia. Entre os 30 e 80 anos de idade, a massa muscular total diminui fisiologicamente em cerca de 30%, sendo as fibras musculares de tipo rápido 2 particularmente afectadas. Um bom fornecimento de proteínas pode efectivamente contrariar esta atrofia muscular, o que, entre outras coisas, aumenta significativamente o risco de queda. Foi aqui demonstrado que não só a quantidade total de proteína consumida diariamente é decisiva, mas predominantemente a distribuição pelas três refeições. “Idealmente, os idosos consomem 25-30 g de proteínas de manhã, ao meio-dia e à noite”, concluiu o Prof. Kressig.

Gastroenterologia

Para o tratamento de pacientes com obstipação crónica grave, refractária ou síndrome do cólon irritável grave (SII), existem três novas substâncias promissoras que foram recentemente aprovadas ou estão prestes a ser aprovadas. Lubiprostone ^(Amitiza®), um análogo de prostaglandina, activa os canais de cloreto e secreção no cólon, levando a um aumento da frequência das fezes. O Prucalopride (Resolor®) é um agonista receptor de serotina e aumenta a motilidade intestinal e peristaltismo [11]. Linaclotide ^(Constella®) estimula a secreção de cGMP (guanosina monofosfato cíclico) e, portanto, também a secreção de fluido no intestino, o que leva a uma impressionante aceleração do trânsito intestinal [12]. “Na IBS, também parece possível alcançar muito bons resultados com hipnoterapia bem feita [13]”, acrescentou o Prof. Michael Fried, MD, Zurique.

Em relação ao rastreio do carcinoma colorrectal, três estudos controlados recentemente publicados – um deles da Suíça – mostram que um único sigmoidoscopia ou rastreio do cancro colorrectal pode ser bem sucedido. a colonoscopia não só a incidência de carcinoma colorrectal, mas também a mortalidade pode ser maciçamente reduzida [14–16]. Waye et al. estudou a forma como o curso a longo prazo é efectuado após a polipectomia e descobriu que, graças à polipectomia, a mortalidade por carcinoma colorrectal pode ser reduzida em mais de 50% [17]. “Chegou finalmente a hora do rastreio de colonoscopia na Suíça!” exigiu o Prof. Fried.

Como vários estudos demonstraram, os sintomas de abstinência parecem ocorrer após a paragem dos inibidores da bomba de prótons (PPIs). Se os sujeitos saudáveis receberem um PPI durante 28 dias, a maioria desenvolve sintomas de refluxo após a descontinuação, que só desaparecem após várias semanas [18]. A razão para isto é que a inibição do ácido desactiva o mecanismo de feedback. “Os PPIs devem, portanto, ser doseados o mais baixo possível e sempre eliminados lentamente”, diz o perito.
A questão de saber se o Helicobacter pylori deve ser erradicado na dispepsia funcional ainda é controversa. “Com base em vários estudos recentes, que mostraram uma melhoria significativa dos sintomas com um NNT de 8-12, penso que deve ser feita uma tentativa de erradicação [19]”, disse o Prof. Fried. De acordo com o Relatório de Consenso de Maastrich, a erradicação deve ser sempre levada a cabo se a anemia por deficiência de ferro de causa pouco clara, púrpura trombocitopénica idiopática ou deficiência de vitamina B12 estiverem presentes. Sabe-se também que a erradicação pode melhorar a absorção de drogas (tiroxina, L-dopa).

Pneumologia

Uma vez que os cancros pulmonares detectados precocemente estão associados a uma sobrevivência significativamente mais longa do que os diagnosticados em fases tardias [22] – que é infelizmente o caso da maioria dos carcinomas pulmonares diagnosticados – espera-se que o rastreio desencadeie uma chamada mudança de fase, ou seja, encontre muitos mais carcinomas em fases iniciais, localizadas, que possam ser tratadas curativamente. No National Lung Lung Screening Trial (NLST) [23] com mais de 50.000 sujeitos, foi demonstrado que o rastreio CT pode reduzir a mortalidade em 20% em comparação com as radiografias convencionais do tórax, uma vez que foram encontrados significativamente mais tumores de fase I e significativamente menos tumores de fase IV com o CT mais sensível. Com base nestes resultados, várias sociedades americanas recomendam o rastreio CT para fumadores com mais de 55 anos de idade ou ex-fumadores com pelo menos 30 anos de idade com um nível de evidência B. “Deve, portanto, o rastreio para esta população de risco ser também recomendado em toda a Suíça?” perguntou o Prof. Malcolm Kohler, MD, Zurique. Na sua opinião, os resultados de outros estudos em curso deveriam ser aguardados com antecedência, uma vez que não é claro qual foi a proporção de sobrediagnóstico no NLST, quantas vezes o rastreio deveria ser realizado, qual a relação custo-eficácia e quais são os efeitos secundários deste rastreio. Além disso, temos de nos perguntar se seríamos capazes de realizar 1 milhão de TCs adicionais por ano. “Em resumo, o rastreio CT pode reduzir a mortalidade do cancro do pulmão, mas ainda não sabemos o suficiente sobre isso, razão pela qual os peritos suíços não recomendam (ainda) o rastreio CT a nível nacional”, afirmou o Prof. Kohler.
De acordo com as novas directrizes GOLD (“GlobalInitiative for Chronic Obstructive Lung Disease“) publicadas em 2013, todos os doentes com dispneia, tosse crónica ou produção de expectoração que fumem ou tenham fumado devem ser considerados para DPOC e clarificados por espirometria. Um rácio FEV1/FVC <de 0,7 após o broncodilatador é prova de COPD se houver um historial de COPD. “Quando se vê um doente com DPOC, deve-se sempre esclarecer quatro questões”, disse o Prof. Kohler: “Quando se vê um doente com DPOC, deve-se sempre esclarecer quatro questões”.

Quais são os sintomas do doente?
Qual é o tamanho da limitação do fluxo respiratório (espirometria)?
Qual é o risco de exacerbação?
Que comorbidades estão presentes?

O Teste de Avaliação COPD (CAT) e a Escala de Falta de Respiração MRC modificada são adequados para registar sintomas. Com base na limitação do fluxo de ar, o COPD é classificado em quatro fases de OURO(Quadro 2). Uma exacerbação é qualquer deterioração que exija uma mudança no tratamento. O preditor mais importante da exacerbação é a exacerbação anterior (≥2/J). Comorbilidades como o CHD, carcinoma do brônquio, osteoporose, síndrome metabólica, depressão e atrofia muscular são comuns na DPOC e pioram significativamente o prognóstico. Tendo em conta os parâmetros acima referidos, os pacientes com DPOC podem ser divididos em quatro grupos de risco (tab. 3) e receber o tratamento adequado de acordo com as directrizes. “Use algoritmos para tratamento, tais como várias empresas irão distribuir num futuro próximo, ou leia as directrizes suíças que acabam de ser publicadas [24]”, aconselha o Prof. Kohler.