O que há de novo na prática?

O envolvimento dos rins é uma das formas mais graves de lúpus e, muitas vezes, põe em risco a sua vida. Para reconhecer a nefrite lúpica (LN) numa fase inicial, recomenda-se a realização de uma biopsia renal nos doentes com LES que apresentem anomalias na urina. As opções de tratamento melhoraram graças à disponibilidade de substâncias de adição modernas. Na diretriz KDIGO publicada no início de 2024, a terapêutica combinada com a adição de belimumab ou voclosporina é recomendada para LN de classe 3 ou 4. É importante utilizar um programa de tratamento baseado em provas.

A nefrite lúpica (LN) ocorre em até metade de todos os doentes com lúpus eritematoso sistémico (LES) [1]. “Os doentes com nefrite lúpica têm um resultado significativamente pior”, referiu a Professora Julia Weinmann-Menke, do Centro Médico Universitário da Universidade Johannes Gutenberg de Mainz [2]. Num estudo de base populacional publicado em 2019, todos os doentes diagnosticados com LES em Oslo no período de 1999-2008 (n=325) foram seguidos durante um período de seguimento médio de 14 anos. A taxa de mortalidade para pacientes com LN foi de 3,8 em comparação com 1,7 para pacientes com LES sem LN (IC 95%: 2,1-6,2 e 0,9-2,7, respetivamente) [3]. No entanto, as opções de tratamento para o LN melhoraram nos últimos anos e espera-se que isso também se reflicta nos resultados do tratamento. Para além de melhorar a esperança de vida, os objectivos mais importantes do tratamento são a melhor proteção possível dos órgãos e o alívio dos sintomas que variam individualmente. O diagnóstico precoce do LN é um pré-requisito para proporcionar aos doentes um tratamento adequado. Por conseguinte, os doentes com LES conhecido ou suspeito devem ser submetidos a um rastreio de rotina através da análise do sedimento urinário, bem como da UPCR e da UACR. Se uma suspeita de LN for confirmada numa biópsia renal subsequente, o objetivo é alcançar e manter a remissão o mais rapidamente possível [2]. A diretriz KDIGO, publicada este ano, incorpora as últimas descobertas baseadas na evidência sobre o tratamento do LN [4]. A autorização concedida pela FDA, pela EMA e pela Swissmedic para o belimumab e a voclosporina como adjuvantes do tratamento padrão do LN representa uma expansão significativa do arsenal terapêutico e implica um ajustamento dos regimes de tratamento existentes [5–8]. Weinmann-Menke [2]. Uma terapia básica adequada e, se necessário, um tratamento imunossupressor continuam a ser importantes.

Faça uma biópsia precoce e, se necessário, considere a utilização de substâncias adicionais modernas

“Fazemos uma biopsia quando vemos anomalias na urina”, diz o orador [2]. [1,4]Este procedimento corresponde às recomendações das directrizes internacionais. [1,4]Se houver suspeita de LN com base na UPCR e na UACR, deve ser efectuada uma biópsia renal com avaliação da classe histopatológica. Se for diagnosticado um LN de classe 3 ou 4, as directrizes do KDIGO recomendam a adição de belimumab ou voclosporina “em cima” do tratamento padrão desde o início [4]. “Cada recidiva da nefrite lúpica leva à perda de tecido renal e, portanto, piora a sobrevivência global do paciente”, explicou o Prof. Weinmann-Menke [2]. O belimumab (Benlysta®) foi autorizado para o lúpus sistémico sem LN durante muitos anos, pelo que os efeitos a longo prazo e o perfil de efeitos secundários são conhecidos [8]. No estudo BLISS-LN, que é relevante para a aprovação do belimumab no LN, o belimumab não só aumentou a resposta à terapêutica, como também reduziu a perda de TFGe e a taxa de recaída [6]. E no estudo AURORA 1, mais doentes obtiveram uma resposta completa no braço de tratamento com voclosporina do que sem esta terapêutica adicional [9]. A voclosporina (Lupkynis®) recebeu uma autorização do Swissmedic para LN em 2023 [8].

Não negligencie o “padrão de cuidados”

O tratamento do LN consiste em vários pilares terapêuticos (Fig. 1). “A hidroxicloroquina deve ser administrada a todos os doentes com nefrite lúpica”, afirmou o orador [2]. [10,11]Foi demonstrado que os doentes com LN tratados com hidroxicloroquina (HCQ) obtêm resultados significativamente melhores; por exemplo, estudos observacionais demonstraram uma melhoria das taxas de resposta renal, uma redução do risco de recaída e a prevenção da progressão da DRC . A toxicidade da retina é um efeito secundário conhecido da utilização prolongada de HCQ, razão pela qual se recomenda a realização de um exame oftalmológico 5 anos após o início do tratamento e, posteriormente, todos os anos [1].

Os pilares comprovados da terapêutica de base são o bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) e a utilização de um inibidor do SGLT-2 [2]. O bloqueio do SRAA está indicado devido aos seus efeitos antiproteinúricos e anti-hipertensivos e o SGLT-2-i demonstrou ter efeitos nefroprotectores e de melhoria do prognóstico nos grandes estudos DAPA-CKD e EMPA-Kidney na DRC. “Os doentes com nefrite lúpica beneficiam se receberem o SGLT-2-i como suplemento”, disse o orador [2]. Enquanto as classes I e II de LN geralmente requerem apenas terapia conservadora, o tratamento imunossupressor é necessário para as classes III e IV e, em alguns casos, para a classe V [1]. A terapêutica imunossupressora de indução inclui micofenolato de mofetil (MMF) ou ciclofosfamida e tratamento com esteróides na dose mais baixa possível. [2,4]Existe um novo esquema KDIGO para reduzir os esteróides, informou o Prof. Weinmann-Menke . O objetivo é utilizar a dose mais baixa possível de esteróides, a fim de reduzir os efeitos secundários da utilização a longo prazo, mas, ao mesmo tempo, não comprometer a manutenção da remissão. [10]Um estudo publicado em 2023 mostrou que os doentes com LN que sofreram uma ou mais crises tiveram um declínio mais rápido da função renal e uma taxa de mortalidade mais elevada. O orador aconselha, por isso, que os esteróides só devem ser descontinuados em doentes muito estáveis que apresentem uma boa resposta à terapêutica.

Se os doentes com LN remitidos já não apresentarem quaisquer anomalias na urina, continua a fazer sentido submetê-los a uma nova biopsia renal ao fim de um ano para verificar a evolução da sua atividade renal. O procedimento de tratamento posterior pode então ser determinado nesta base.

Congresso: Conferência Anual da DGIM

Literatura:

1. Odler B, et al.: Diagnostik und Therapie der Lupusnephritis – 2023 [Diagnostic and therapy of lupus nephritis – 2023]. Wien Klin Wochenschr 2023; 135(Suppl 5): 675–687.
2. “Nefrite lúpica: Destaques – O que há de novo para a prática”, Prof. Dra. Julia Weinmann-Menke, 130º Congresso da Sociedade Alemã de Medicina Interna (DGIM), 13.04.2024.
3. Reppe Moe SE, et al.: Assessing the relative impact of lupus nephritis on mortality in a population-based systemic lupus erythematosus cohort. Lupus 2019; 28(7): 818–825.
4. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Lupus Nephritis Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the management of LUPUS NEPHRITIS. Kidney Int 2024; 105(1S): S1–S69.
5. Rovin BH, et al.: Executive summary of the KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Management of Lupus Nephritis. Kidney Int 2024; 105(1): 31–34.
6. Furie R, et al.: Two-year, randomized, controlled trial of belimumab in lupus nephritis. N Engl J Med 2020; 383: 1117–1128.
7. Rovin BH, et al.: Efficacy and safety of voclosporin versus placebo for lupus nephritis (AURORA 1): a double-blind, randomised, multicentre, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 2021; 397: 2070–2080.
8. Swissmedic : Arzneimittelinformation,
   www.swissmedicinfo.ch,(última consulta em 31/05/2024)
9. “Treatment of patients with active lupus nephritis after withdrawal of voclosporin from the market”, Sociedade Alemã de Reumatologia (DGRh), https://dgrh.de,(último acesso em 31 de maio de 2024)
10. Peña-Vizcarra ÓR, et al.: Effect of antimalarials on clinical outcomes in lupus nephritis. Rheumatology (Oxford). 2023 Nov 1:kead576.
    doi: 10.1093/rheumatology/kead576.
11. Kostopoulou M, et al.: Management of lupus nephritis: a systematic literature review informing the 2019 update of the joint EULAR and European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association (EULAR/ERA-EDTA) recommendations. RMD Open. 2020;6: 2. doi: 10.1136/rmdopen-2020-001263.

HAUSARZT PRAXIS 2024; 19(6): 24–25 (veröffentlicht am 26.6.24, ahead of print)

Imagem da capa: Micrografia de ampliação muito grande de nefrite lúpica proliferativa difusa, classe IV. Coloração PAS. ©Nephron, wikimedia