O que move o médico ao decidir sobre a terapia

Ao tratar pacientes asmáticos, muitos pensamentos passam pela mente do médico – afinal, por um lado, ele tem geralmente várias opções terapêuticas, mas por outro lado também tem de se adaptar às sensibilidades do seu paciente, por exemplo, quando o paciente aceita por vezes tomar a sua medicação como uma recomendação amigável, mas falta-lhe aderência.

Os desafios para os médicos no tratamento de pessoas com asma moderada são múltiplos: vão desde a superação da discrepância que pode surgir entre médico e paciente na definição de objectivos (quanto mais medicação, mais depressa se libertam dos sintomas vs. os sintomas). “Preferia não tomar qualquer medicação”), à gravação do controlo da asma (porque na conversa a maioria dos pacientes afirma que está bem – quanto tempo se deve aguentar a conversa para chegar ao fundo da verdade?), à diferenciação entre asma difícil e grave e DPOC comorbida. E o uso correcto de dispositivos de inalação é um problema em si mesmo para muitos asmáticos!

O Dr. Justus de Zeeuw, especialista em medicina pulmonar e brônquica de Colónia (D), apresentou um paciente de 30 anos com asma moderada no Seminário de Caso Interactivo [1]. Ela trabalha no comércio a retalho e tem um trabalho a tempo parcial num pub. A mulher tem asma desde a infância e uma sensibilização alérgica polivalente a vários pólenes. Ela também fuma 7-8 cigarros por dia. Sofre de tosse à noite, bem como durante o dia, quando o ar está frio, o que é um fardo adicional, uma vez que tem de estar em câmara frigorífica por vezes durante o seu trabalho. Embora a paciente passeie o cão do seu namorado de vez em quando (sem alergia animal!), actualmente não está interessada em desporto porque nota que muito rapidamente atinge o seu limite com falta de ar.

Obstrução severa apesar da terapia de altas doses

A terapia actual consiste em salmeterol/fluticasona (50/500 μg) de manhã e à noite e salbutamol 100 μg DA quando necessário, que era 8 a 10 vezes por dia no momento da apresentação. O teste de função pulmonar mostrou uma obstrução grave com uma forte discrepância entre a curva normal e a curva real. O VEF1 foi reduzido para 48% e houve uma hiperinflação significativa para 252%. O perito foi assim confrontado com a questão de porque é que a descoberta podia ser tão pronunciada, mesmo que a mulher já estivesse a tomar uma dose relativamente elevada de medicação. A resposta foi encontrada na falta de aderência, que a mulher também admitiu sem reservas: embora tenha tomado a combinação salmeterol/fluticasona, fê-lo apenas de forma irregular. E embora ela tenha notado que tomá-la estava a ajudá-la, ela sempre desistiu assim que ficou um pouco melhor.

A sua contagem de eosinófilos era de 170/ml (2%), o IgE total era de 253 kU/l. Tendo em conta esta asma descontrolada e os dados, o Dr de Zeeuw perguntou ao plenário quais as consequências que os colegas tirariam de uma tal descoberta laboratorial. 16% dos que participaram na votação online não viram nenhuma abordagem para a terapia biológica. Compreensível do ponto de vista do Dr. de Zeeuw: “Para mim, os Eos também são demasiado baixos, eu também não teria feito nada nesse sentido”.

Mais ou menos o mesmo número de médicos votaram a favor do anti-IL-5 ou -IL-5R, que o perito vê como uma opção sob certas condições: “No que diz respeito aos eosinófilos, pode-se dizer que se ela tivesse tido um esteróide oral nessa altura, por exemplo uma terapia de longo prazo com prednisolona, então poder-se-ia falar sobre isso”. Para o anti-IL-4/anti-IL-13 (7%), seria ainda necessário determinar o valor FeNo. O anti-IgE, por outro lado, favorecido por 27% dos participantes, não pôde ser recomendado pelo pneumologista, pois faltava-lhe o ácaro do pó da casa para isso. “Com alergénios sazonais, há estudos que o podem fazer, mas na prática estou vinculado por indicações aprovadas, e o doente não as tinha neste caso”.

LAMA boa opção, mas não a utilize da teofilina

O Dr de Zeeuw decidiu primeiro motivar o doente a deixar de fumar, abordou também a falta de aderência e recomendou a reabilitação. Além disso, a mulher foi vacinada contra a gripe e o pneumococo. Havia várias opções relativamente ao tratamento posterior com medicamentos: De acordo com o pneumologista, uma injecção de cortisona valeria a pena ser considerada, por exemplo, para ver quanto do estado do doente está “ainda aberto” após vários dias de administração de prednisolona. Recordou o julgamento GOAL, que fez exactamente isso, 14 dias de prednisolona sobre a ICS/LABA na dose máxima com obstrução persistente. Contudo, a GOAL demonstrou que – com uma aderência óptima – quase nada acontece a este respeito. No entanto, o Dr de Zeeuw pode estar à vontade com ele, nem que seja apenas como um “teste de aderência” para o seu paciente. Por outro lado, aconselhou fortemente contra uma administração adicional de teofilina: Isto poderia ter consequências fatais para os doentes!

Em relação a montelukast, o pneumologista referiu-se ao estudo MONICA. Aí, montelukast foi dado por cima, além de ICS, com o resultado de que o controlo da asma melhorou. “No entanto, MONICA sofre do facto de ninguém ter perguntado previamente se os doentes estavam a tomar a sua ICS”, observou o Dr de Zeeuw. Com a gravidade da obstrução, o médico esperava muito pouco de montelukast para a considerar seriamente como uma opção: “Se alguém tiver uma função pulmonar normal e tiver problemas devido a alergias, então é perfeitamente aceitável dar-lhe montelukast durante 20 dias durante a época das alergias. Mas com uma obstrução tão grave como esta, penso que não haveria um efeito perceptível”.

O Dr de Zeeuw decidiu finalmente dar ao seu paciente um LAMA adicional (tiotropium 2.5 μg Respimat) para a combinação ICS/LABA. Outra opção para ele teria sido a de mudar a combinação ICS/LABA. “Devido à falta de aderência, não queria mandar a paciente para casa com a sensação de que ela tinha feito algo errado, por isso deixei-a na sua velha combinação para não mudar muito de uma só vez”. No check-up 4 semanas mais tarde, o paciente já apresentava valores significativamente melhorados sob o triplo salmeterol/fluticasona/tiotropio: O FEV₁ tinha aumentado para 69% – sem cortisona, como o médico assinalou – e a hiperinflação podia ser reduzida de 250% para 188%. A mulher sentiu subjectivamente uma diferença muito grande, ela raramente precisava mais do salbutamol. Nesta altura, ela tinha reduzido o número de cigarros para 3-4 por dia e estava motivada a deixar de fumar por completo devido à sensação perceptível de realização.

O Dr de Zeeuw concluiu descrevendo este caso como uma história de sucesso, mas que também exemplifica os prós e os contras que os profissionais médicos têm de ponderar quando tratam pessoas com asma.

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