No Update Refresher on Internal Medicine em Zurique, a Dra. Christine Franzini do Triemli City Hospital explicou claramente as tarefas que os pacemakers cardíacos podem assumir na medicina moderna. Discutiu as indicações, deu uma visão geral da programação dos dispositivos e apresentou várias complicações do pacemaker que também são relevantes para o internista.
“As indicações para um pacemaker são muito diversas e podem ser lidas em pormenor nas directrizes [1]”, diz a Dra. med. Christine Franzini, do Stadtspital Triemli, a título de introdução. “Em princípio, a estimulação é indicada em bloco AV de grau superior e bradicardia sintomática sem causa reversível”. Em bradicardia assintomática, justifica-se uma abordagem de espera e observação (excepção: bloco AV de grau superior).
Um pacemaker em funcionamento consiste num gerador de impulsos (bateria, electrónica, conectores) e eléctrodos (cátodo e ânodo); também requer sempre um miocárdio viável e saudável. No passado, existiam exclusivamente eléctrodos unipolares, onde o pólo positivo representava a bateria e o pólo negativo a ponta do eléctrodo. Hoje em dia, quase só se utilizam modelos bipolares. Aqui, tanto o ânodo como o cátodo estão ligados ao coração. Os diferentes tipos de pacemakers podem ser classificados de acordo com os nomes abreviados do modo de pacemaker (separador 1) . As abreviaturas, juntamente com outras informações importantes sobre programação (estado da bateria, frequência básica, frequência máxima, funções adicionais tais como sensor e histerese) estão escritas no chamado cartão pacemaker, que o paciente carrega idealmente na sua carteira.
Funcionalidade e programação do pacemaker
Basicamente, o pacemaker tem duas funções: Tem a capacidade de detectar um sinal eléctrico (detecção) e fornece energia suficiente para despolarizar o miocárdio (pacing). “Ao definir a sensibilidade, dizemos ao pacemaker o que ele pode e não pode perceber. A sensibilidade define portanto a actividade eléctrica intrínseca mínima do coração que é detectada pelo pacemaker. Quanto menor for o valor programado de sensibilidade, mais sensível se torna o pacemaker”, explicou o Dr. Franzini. O excesso e a falta de sensibilidade devem ser evitados. O limiar de estímulo é definido como a energia mínima necessária para excitar o miocárdio. A energia fornecida pelo pacemaker é definida como a saída com uma margem de segurança dupla.
A programação básica inclui a frequência básica e, para os pacemakers de câmara dupla, o tempo AV/PV e a frequência máxima. Outras funções dependem da empresa ou do produto. A frequência básica é a frequência cardíaca mínima a que o pacemaker estimula na ausência de actividade intrínseca. O tempo AV é o tempo entre um estímulo atrial e um estímulo ventricular. O tempo PV é o tempo entre um evento atrial detectado e um estímulo ventricular. A taxa máxima inclui a chamada “taxa rastreada”, ou seja, a estimulação ventricular máxima em resposta à actividade intrínseca do átrio, e a “taxa sensada”, ou seja, a taxa máxima de estimulação conduzida pelo sensor no átrio/ventrículo.
Uma função adicional importante que permite que a frequência natural do paciente fique abaixo da frequência básica de estimulação é chamada histerese. Assim, uma frequência mais baixa é programada para além da frequência básica, impedindo assim a estimulação em fases fisiologicamente bradicárdicas, por exemplo, durante o sono. Isto promove a auto-actividade.
Complicações
Os internistas também devem ter conhecimento de problemas de funcionamento dos pacemakers e complicações relacionadas. A anamnese inclui a data de implantação, o levantamento dos sintomas (dispneia, síncope, sintomas de estimulação eléctrica, novas doenças independentes do pacemaker) e a pergunta sobre o controlo do pacemaker que teve lugar. O referido cartão de pacemaker já fornece informações importantes; um ECG de 12 derivações e uma faixa de ritmo longo também ajudam. Também prático para a verificação da posição e continuidade dos eléctrodos é um pa/lateral torácico de raio X. “Se ainda não tem a certeza, tem de interrogar o pacemaker e medir a função”, disse ela. As complicações conhecidas são:
Síndrome de Twiddler (raro): As pessoas que viram constantemente a unidade no bolso do pacemaker provocam o desenrolamento dos eléctrodos. Isto leva a uma disfunção do pacemaker. O diagnóstico é feito por raio-x. Infelizmente, a revisão cirúrgica é necessária. A fim de evitar uma disfunção renovada, o agregado pode ser cosido no bolso.
Perfuração de eléctrodos (raro, 0,1-0,8%): Esta complicação pode ser aguda, subaguda ou crónica. Por vezes há poucos ou nenhuns sintomas porque o local da punção é pequeno e é auto-tamponado pelo corpo. Se os sintomas ocorrerem, são variados e vão desde pericardite, dor no ombro, músculo esquelético ou estimulação diafragmática até à falta de ar, hipotensão e soluços. O trabalho pode ser feito por meio de um aparelho de varrimento, um raio-X, um ecocardiograma e um TAC. A revisão cirúrgica também é necessária aqui.
Quebra de eléctrodos (1-4% dos eléctrodos): “Infelizmente, os eléctrodos podem partir-se com o tempo porque estão expostos a múltiplas forças mecânicas. As pessoas que são activas no desporto são particularmente afectadas”, explicou o Dr Franzini. A fractura situa-se geralmente entre a clavícula e a primeira costela. Conduz a um mau funcionamento do pacemaker com os sintomas bem conhecidos. O esclarecimento tem lugar através de interrogatório do dispositivo e raio-X. A revisão cirúrgica é a única solução.
Infecção por marcapasso (1,9% por 1000 anos de dispositivo): O “pior caso” indiscutível de todas as complicações é a infecção, com dois terços dos casos a serem infecções de bolso. Os doentes com diabetes mellitus, insuficiência renal/cardíaca e estado pós endocardite estão particularmente em risco. Outros factores favoráveis são um pacemaker provisório anterior, um longo tempo de operação, mudança ou actualização do gerador. Na apresentação, por exemplo, há inchaço local, vermelhidão, flutuação, erosão, aderência da pele e os pacientes podem também ter dores. Além disso, pode haver inapetência e exaustão. A febre e os sinais sistémicos estão normalmente ausentes. O diagnóstico é feito clinicamente, através de culturas laboratoriais/de sangue, ecocardiografia (TTE/TEE) com uma pergunta sobre endocardite, amostra de tecido intra-operatório e esfregaços. Apenas as infecções superficiais (por exemplo, abcessos de sutura) podem ser tratadas exclusivamente com antibióticos durante sete a dez dias; todas as outras infecções de bolso ou de eléctrodo requerem a remoção em toto com terapia antibiótica adjuvante.
Síndrome do pacemaker (até 20%): Isto é um agravamento dos sintomas após a implantação (mais comum com pacemakers de câmara única). O princípio: A contracção ventricular iniciada pelo pacemaker ocorre antes da contracção atrial natural. A acção do coração é portanto não fisiológica, falta a sincronia AV. Isto resulta numa dilatação do átrio e das veias jugulares. Ocorrem sinais de insuficiência cardíaca e vasodepressão reflexiva. Os sintomas incluem fadiga, intolerância ao desempenho, tosse, dores no peito e inchaço. Felizmente, um terço dos pacientes adaptam-se rapidamente e os sintomas resolvem-se, outro terço necessita de uma actualização de um pacemaker de duas câmaras, e o terço final não se enquadra em nenhuma destas categorias.
Ressonância magnética e pacemaker
“Durante muito tempo, a ressonância magnética causou problemas com pacemakers. Desde 2008, no entanto, estão no mercado pacemakers e eléctrodos compatíveis com a ressonância magnética”, disse ela. “Sob certas condições, a RM pode, portanto, ser realizada em doentes com dispositivos com capacidade de ressonância magnética”. Em princípio, deve ser dito sobre o tema “interferência electromagnética” que esta é principalmente uma ameaça na prática médica diária (RM, desfibrilação, electrocauterização, radiação terapêutica, litotripsia, etc.), mas raramente ocorre na vida quotidiana do paciente.
Fonte: “Pacemaker”. O que o internista precisa de saber”, palestra na Update Refresher Internal Medicine, 16-20 de Junho de 2015, Zurique
Literatura:
- Brignole M, et al.: 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy: the Task Force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC). Desenvolvido em colaboração com a Associação Europeia do Ritmo Cardíaco (EHRA). Eur Heart J 2013 Ago; 34(29): 2281-2329.
PRÁTICA DO GP 2015; 10(9): 37-39
