Quando um segurado se regista no IV, ele ou ela deve, entre outras coisas, nomear os médicos com quem está a receber tratamento. São legalmente obrigados a fornecer informações ao IV. Muitas vezes a informação dada pelos médicos tratantes é mais orientada para a doença. Contudo, o IV também necessita de informação sobre os recursos ainda disponíveis para poder cumprir o seu mandato de integração. Consequentemente, o médico deve também avaliar a capacidade de trabalhar, porque não é o diagnóstico médico que justifica o sinistro, mas sim a perda concreta das prestações do segurado. O IV utiliza frequentemente pareceres de peritos para esclarecer os factos médicos e a consequente limitação dos benefícios.
Todos eles se irritaram com o IV. Há muitos formulários para preencher, afinal, estão a ser avaliados, e também não se compreende a decisão. O procedimento parece longo e o médico assistente não sabe o que se está a passar. O que faz o IV e o que é que ele precisa?
IV registo e análise do potencial de integração
Com o IV registo, o segurado nomeia os médicos com quem está ou tem estado a receber tratamento. Estes são legalmente obrigados a fornecer informações (Art. 6a IVG). O IV gabinete obtém informações e forma relatórios dos mesmos – frequentemente em consulta com o Serviço Médico Regional (RAD). Se houver outras indicações nestes documentos de tratamento por especialistas ou em clínicas, o IV gabinete pode também solicitar informações aos mesmos. De acordo com o seu mandato de tratamento, a informação fornecida pelos médicos tratantes tende a ser orientada para a doença e, portanto, muitas vezes para o défice. Para além de informações sobre restrições sanitárias, o IV necessita também de informações sobre os recursos disponíveis para poder cumprir o seu mandato de integração.
Em primeiro lugar, o RAD verifica frequentemente onde os relatórios do médico ou do hospital revelam descobertas de problemas de saúde permanentes e consequências resultantes para o desempenho profissional. Mais consultas ou consultas telefónicas por parte do RAD com os médicos que as tratam completam o quadro.
Se o segurado estiver motivado e confiante, a cooperação do pessoal IV do departamento de integração (e do RAD) com o segurado e os médicos que o tratam é descomplicada e podem ser encontradas boas soluções. Se o segurado tiver dúvidas sobre se está suficientemente saudável para a reintegração, surgem dificuldades nos esforços de reintegração. Os segurados estão por vezes convencidos de que não podem trabalhar, embora objectivamente muitas capacidades funcionais tenham sido preservadas e não existam quadros clínicos clinicamente verificáveis que justifiquem uma incapacidade total de trabalhar para qualquer actividade.
A Avaliação da Capacidade para o Trabalho (AF)
Para prestações IV, deve ser provada uma restrição (a longo prazo) da capacidade profissional por razões de saúde. Para as prestações de pensão, deve normalmente ser possível provar esta restrição a outras actividades profissionais. Este ponto é solicitado no relatório do médico em “Capacidade de trabalhar em actividade adaptada”.
Não se trata aqui de propostas concretas de actividades alternativas. O factor decisivo é se o segurado é capaz de realizar outras actividades de acordo com a avaliação médica. O segurado pode estar presente num local de trabalho ideal durante todo o dia? Desempenha-se a um nível reduzido (estimado em quanto), por exemplo, devido ao abrandamento ou fadiga rápida e existem outras restrições (por exemplo, não em escadas, não ao ar livre, não/ou poucos contactos com clientes, etc.)? Quanto mais claramente estas limitações e recursos forem formulados e derivados dos sintomas do actual distúrbio de saúde, melhor se poderá justificar o direito a prestações IV (tanto medidas de integração como pensão).
Não é o diagnóstico que justifica o pedido, mas sim a perda específica dos benefícios. Mas o diagnóstico é geralmente necessário para a plausibilidade e também para a avaliação do prognóstico.
Se a avaliação da FA pelo médico assistente for diferente da do paciente, ele também pode limitar-se a uma descrição dos sintomas e do tratamento ao preencher os certificados e recomendar um esclarecimento independente.
Diferentes avaliações de desempenho
Os médicos julgam as questões médicas de forma diferente. As discrepâncias entre médicos com formação médica mais intensiva (RAD, avaliadores) e médicos com formação médica mais intensiva ocorrem com particular frequência na avaliação da capacidade de trabalho. Isto deve-se, por um lado, às diferentes abordagens (relação empática de confiança a longo prazo vs. ponderação sóbria de restrições objectiváveis), mas também às diferentes rotinas na aplicação de critérios de avaliação.
Os médicos (médicos de clínica geral e especialistas/hospitais) também avaliam os casos de forma diferente. No caso de todos os desvios relevantes, o IV é obrigado a proceder a mais esclarecimentos até ter sido suficientemente e justificadamente esclarecido qual a avaliação que é mais convincente.
Os tribunais avaliam todas as avaliações e relatórios médicos com muito cuidado no âmbito da avaliação gratuita das provas. Se os avaliadores/RAD determinarem capacidades diferentes das do médico assistente, devem dar boas razões para tal. Isto leva ao facto de, em caso de discrepâncias nos processos no que diz respeito à avaliação das limitações funcionais/habilidades de trabalho, ser frequentemente encomendado um parecer de perito para que o processo não seja rejeitado pelo tribunal para esclarecimento adicional.
Opinião dos peritos
Os pareceres de peritos para esclarecer os factos médicos e a consequente limitação dos benefícios ou dos recursos ainda disponíveis são frequentemente utilizados em procedimentos IV.
Desde 2012, os pareceres de peritos polidisciplinares (anteriormente pareceres de peritos MEDAS) têm sido distribuídos aleatoriamente através de uma plataforma baseada na Internet. O Instituto Federal de Segurança Social é responsável pelos contratos com os organismos de avaliação polidisciplinar e pela garantia de qualidade.
Em 2012, foram elaboradas orientações para relatórios psiquiátricos em procedimentos IV sob a liderança do SGGP por um amplo grupo de trabalho (que pode ser encontrado em www.psychiatrie.ch, “Recomendações”), que o Gabinete Federal de Segurança Social também declarou vinculativas para os gabinetes IV.
É dada particular importância a uma anamnese completa e detalhada: Não só informação relacionada com a doença, mas também informação detalhada sobre o desenvolvimento social e profissional e história anterior deve ser solicitada. Por exemplo, a informação sobre as circunstâncias de mudanças frequentes de emprego pode fornecer indicações de perturbações relevantes no comportamento de interacção, por exemplo, no contexto de uma perturbação de personalidade. O interrogatório estruturado de, por exemplo, carreiras nos postos militares ou honorários pode também fornecer informações valiosas sobre problemas de saúde anteriores ou mesmo recursos.
Fraquezas comuns nos relatórios de peritos
Anamnese demasiado médica: Uma fraqueza frequentemente encontrada nos relatórios de peritos é que a anamnese e o subsequente resumo e avaliação concentram-se demasiado no diagnóstico médico e fazem muito pouca referência aos sintomas concretos, bem como ao nível de função e possivelmente também às suas razões não seguradas. Nem todas as incapacidades subjectivas estão relacionadas com a doença e, portanto, seguradas com o IV.
O perito tem pena: Há casos que fazem com que o perito sinta que se deve agora fazer justiça a esta pessoa, dando-lhe uma pensão como compensação por todas as suas dificuldades também pessoais e de saúde. Isto pode levar a que os problemas de saúde existentes sejam avaliados como mais graves do que realmente são. Isto é muitas vezes compreensível, mas não admissível. Apenas as deficiências de saúde claramente identificáveis, classificáveis e diagnosticáveis com efeitos directamente derivados no desempenho profissional podem ser um pré-requisito médico para as reivindicações de prestações IV.
O revisor concentra-se demasiado na curta impressão: alguns revisores baseiam a sua avaliação muito fortemente nos resultados actuais e têm pouco em conta a evolução da doença e o desenvolvimento de limitações funcionais. Especialmente se o exame for realizado apenas uma vez, existe aqui o risco de não se apreciarem suficientemente aspectos importantes da doença e as suas limitações.
Olhando para o futuro: A questão do prognóstico e das restantes opções de tratamento leva frequentemente os avaliadores a estimar como o desempenho melhoraria após um determinado tratamento. Tais prognósticos devem ser baseados em provas e também ter seriamente em conta os tratamentos anteriores. Quando em dúvida, é sempre correcto estabelecer a actual FA e delinear as opções de tratamento.
Falta de conhecimento de terminologia: A recomendação ocasionalmente bem intencionada de que o segurado deve primeiro testar ou constituir os seus recursos dentro do quadro estimado poderia ser interpretada ao abrigo da IV lei como significando que não existe AF relevante no mercado de trabalho livre. Isto significa o direito a uma pensão completa.
Verificação da coerência: Muitas vezes a avaliação da capacidade baseia-se essencialmente nas informações fornecidas pelo segurado. Infelizmente, os controlos de coerência para verificar se as restrições reclamadas são realmente plausíveis e compatíveis com as circunstâncias quotidianas (condução, vida independente, família) são bastante raros. Se forem encontradas inconsistências (por exemplo, no caso de exames em diferentes posturas ou no caso de informações incompatíveis no dossiê), estas são por vezes mencionadas, mas geralmente não são explicitamente avaliadas.
Se a cooperação for significativamente reduzida, o nível de função não pode ser determinado com certeza. Então o segurado deve ser informado de que sem a sua colaboração a avaliação não é possível. Se necessário, a avaliação deve ser interrompida em tais situações (e o IV gabinete informado), ou as incertezas devem ser mencionadas no relatório de avaliação.
Conclusão
O IV procedimento de clarificação é complexo e está a tornar-se cada vez mais exigente de um ponto de vista jurídico. Contacte o gabinete IV ou o RAD (também por telefone) se não estiver claro ou tiver dúvidas, de preferência com uma declaração de consentimento da pessoa segurada. Desta forma, poderá apoiar de forma optimizada os seus pacientes e fornecer a informação de que necessitam de uma forma orientada.
Monika Hermelink, MD, MHA
InFo Neurologia e Psiquiatria 2013; 11(6): 36-38
