O que se sabe atualmente sobre esta doença sistémica rara?

As pústulas estéreis e confluentes visíveis macroscopicamente na pele não acral, bem como o eritema e o edema extensos, são algumas das manifestações características da psoríase pustulosa generalizada – uma doença de pele inflamatória grave e potencialmente fatal. Um conjunto crescente de provas sugere que a PPG é uma entidade clínica distinta da psoríase que requer uma abordagem diagnóstica e terapêutica específica.

Os ataques agudos de psoríase pustulosa generalizada (PPG) são frequentemente acompanhados por sintomas sistémicos como febre, arrepios, mal-estar, perda de apetite, náuseas e dor intensa. A doença pode ocorrer em qualquer idade, mas a idade média de diagnóstico ronda os 50 anos [1]. Estudos recentes demonstraram que as mutações no eixo IL-36 conduzem a um aumento da inflamação e da atividade da doença associada [13]. Por exemplo, Zhou et al. descobriram que a GPP pode manifestar-se quando os agonistas da IL-36 estão presentes em excesso ou quando alterações características do eixo da IL-36 desencadeiam uma sinalização descontrolada e uma produção excessiva de citocinas pró-inflamatórias através de um circuito de retroação [14].

Classificação diagnóstica: critérios ERASPEN

O diagnóstico da PPG é feito clínico-patologicamente, com biópsias de pele que confirmam os diagnósticos efectuados na clínica [6]. Embora ainda não tenham sido estabelecidos critérios normalizados internacionalmente para o diagnóstico de PPG, em 2017 a ERASPEN** publicou a “Declaração de Consenso Europeu sobre os fenótipos da psoríase pustulosa”, na qual a PPG é definida como pustulose estéril na pele não acral, podendo ocorrer com ou sem psoríase vulgar [4]. As pústulas estéreis são consideradas lesões primárias; as que secam podem formar uma crosta escura que se desprende gradualmente e acaba por sair. A PPG subdivide-se ainda em função da presença de inflamação sistémica, de placas de psoríase e do tipo de evolução clínica (recorrente vs. persistente). A inflamação sistémica está presente quando a taxa de sedimentação de eritrócitos e os níveis séricos de proteína C-reactiva são elevados, a febre é superior a 38°C e a contagem de glóbulos brancos é superior a ^12×109/l.

** Rede Europeia de Peritos em Psoríase Rara e Grave

Evolução clínica: os episódios agudos podem durar várias semanas

O curso clínico da PPG reflecte a variabilidade da doença, ocorrendo por vezes recaídas com episódios recorrentes intercalados com períodos sem formação de pústulas [3–8]. Choon et al. publicaram uma caraterização clínica baseada nos estudos mais importantes sobre os GPP. criado [3]. Embora os sintomas e a sua frequência sejam heterogéneos, a maioria das “crises” persiste durante cerca de 2-5 semanas; a taxa de mortalidade é indicada na literatura como sendo de 2-16% [3,8,12]. A febre alta e a leucocitose com neutrofilia são omnipresentes, mas ocorrem com uma frequência variável nos doentes. A PPG é frequentemente precedida por psoríase em placas e artrite, e todos os doentes referem sentir-se mal e cansados. Os sintomas cutâneos mais frequentemente relatados incluem pústulas, descamação, secura, inchaço, eritema, dor de pele, comichão e ardor. As causas para a ocorrência de um episódio agudo nem sempre são óbvias, mas são conhecidos numerosos factores desencadeantes, incluindo a retirada rápida de corticosteróides sistémicos, bem como uma série de medicamentos (por exemplo, penicilina), mas também infecções, gravidez, menstruação e stress [2,3,8–12].

Diagnóstico diferencial: excluir AGEP

As principais características clínicas da PPG em comparação com a PEGA e a dermatose pustular subcorneana (síndrome de Sneddon-Wilkinson) estão resumidas no Quadro 1 [1]. O diagnóstico diferencial mais importante da PPG é a rara pustulose exantemática generalizada aguda (PEGA), uma reação cutânea grave a medicamentos [13]. A diferenciação entre crises de GPP e AGEP é possível de acordo com as características clinicopatológicas, mas é um desafio [16]. Ambas as entidades patológicas têm em comum múltiplas pústulas disseminadas e estéreis numa base eritematosa, acompanhadas de febre e neutrofilia maciça como manifestações típicas. Tanto os doentes com GPP como com AGEP podem ter mutações no eixo IL-36 [17]. A AGEP desaparece geralmente ao fim de duas semanas após um início abrupto e uma evolução benigna e, normalmente, não recorre. Além disso, a maioria das histórias familiares na AGEP são negativas [13].

Opções terapêuticas: O espesolimab foi aprovado pela UE

Para o futuro, a principal prioridade é chegar a um consenso alargado sobre as principais características clínicas da PPG, a fim de efetuar um diagnóstico rápido e seguro. Do ponto de vista terapêutico, os objectivos globais são o controlo da doença e a luta contra as recaídas agudas. Atualmente, não existem directrizes internacionais para o tratamento da PPG. Os especialistas sugerem a utilização de imunossupressores convencionais (por exemplo, ciclosporina, metotrexato, corticosteróides tópicos) ou biológicos na fase aguda para estabilizar a doença através do controlo da inflamação. Se necessário, a fototerapia pode ser útil em paralelo. Num inquérito publicado em 2021, que envolveu 29 dermatologistas de toda a América do Norte como parte do Registo de Psoríase Corona, 72% expressaram a sua preocupação com o facto de os tratamentos actuais serem “demasiado lentos para controlar as recidivas” e 67% afirmaram que fazem pouco para prevenir novas recidivas [26]. No entanto, entretanto, muita coisa aconteceu. No seguimento das autoridades de saúde dos EUA e do Japão, a Agência Europeia de Medicamentos (EMA) também aprovou o anticorpo recetor da IL-36, o espesolimab, para o tratamento de recaídas de PPG em adultos [21,23–26,32]. E para além do espesolimab, o imsidolimab – também um anticorpo do recetor da IL-36 – também se mostrou promissor em ensaios como alternativa terapêutica para os doentes com PPG [22, 28-31].

A decisão de utilizar imunossupressores convencionais ou biológicos no início do tratamento deve ser tomada tendo em conta a situação individual do doente. Em termos de populações especiais, os doentes pediátricos e as mulheres grávidas são dois grupos para os quais a doença pode ser particularmente prejudicial [3,9,33,34]. Dado o potencial de risco de vida das recaídas de PPG para estes indivíduos, a ciclosporina é frequentemente preferida devido à rápida ação do medicamento [6,8,21,23–27].

Literatura:

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