O rastreio da desnutrição é útil em todos os doentes com cancro

Entre 30 e 80% de todos os doentes com cancro são subnutridos no momento do diagnóstico. A desnutrição aumenta a mortalidade e a morbilidade e reduz a tolerabilidade das terapias tumorais. O rastreio da desnutrição utilizando instrumentos de medição estabelecidos faz parte de qualquer terapia tumoral. Os objectivos da terapia nutricional por etapas são tratar a desnutrição, melhorar a qualidade de vida, melhorar o efeito das terapias tumorais e reduzir os efeitos secundários. Uma dieta cetogénica não é recomendada.

Um achado comum em doentes com cancro é a cachexia tumoral. Cachexia significa uma perda de peso que é predominantemente causada por um estado metabólico alterado, geralmente devido ao próprio tumor. É uma condição complexa, metabólica e endócrina. A perda de peso não afecta apenas a percentagem de gordura corporal, mas também os músculos. Os pacientes que sofrem de cachexia também podem ter uma perda de apetite.

Distinguem-se três fases de cachexia: pré-cachexia, cachexia e cachexia refratária. A pré-cachexia ocorre quando a perda de peso é inferior a 5% e as alterações metabólicas estão presentes. A caquexia refratária ocorre frequentemente na fase terminal das doenças tumorais. O metabolismo é então catabólico e a esperança de vida restante é geralmente inferior a três meses.

Dependendo da progressão e localização do tumor, 30-80% dos doentes já estão mal nutridos no momento do diagnóstico. Já em 1980, Dewys et al. mostram que entre 31-87% dos pacientes estavam subnutridos antes do diagnóstico. No momento do diagnóstico, 16% dos pacientes estavam gravemente subnutridos (Quadro 1).

Causas da desnutrição

As alterações metabólicas associadas ao tumor levam à desnutrição . Uma das causas é a redução do consumo alimentar. Isto é causado pela redução do apetite, mudanças de sabor, efeitos psicológicos e xerostomia, entre outras coisas. Mas a desidratação e a sarcopenia são também determinantes característicos. Um papel central é desempenhado pela activação sistemática de citocinas pró-inflamatórias e catabólicas (factor de necrose tumoral-α, interleucina-1, interleucina-6, interleucina-8, interferona-γ). Além disso, a lipólise, a oxidação lipídica e a degradação proteica são aumentadas. O catabolismo das proteínas musculares é promovido adicionalmente pelas citocinas procachecticas. A taxa metabólica basal pode ser aumentada em 14-41%. Uma situação hormonal alterada (testosterona, tiróide e hormonas de crescimento) também contribui para o desenvolvimento da cachexia (Fig. 1).

Como resultado da desnutrição, a mortalidade aumenta. O risco de morbidez também aumenta. Estes são distúrbios de cura de feridas, aumento do risco de decubiti, infecções e disfunções orgânicas. Além disso, a tolerância às terapias tumorais é reduzida.

Reconhecer a subnutrição

O rastreio da desnutrição através de instrumentos de medição estabelecidos faz parte de qualquer terapia tumoral. O Resultado do Risco Nutricional – 2002 (NRS-2002) ou a Avaliação Subjectiva Global Gerada pelo Doente (PG-SGA) são adequados para este fim. Na prática clínica diária, o NRS-2002 provou ser um instrumento de rastreio validado (Tab. 2) .

Consiste numa pré-selecção com quatro perguntas:

O IMC é inferior a 20,5 kg/m2?
Perda de peso nos últimos três meses em ?
Redução do consumo alimentar na última semana?
Existe alguma doença grave?

Se uma pergunta for respondida afirmativamente, o rastreio deve ser completado. A terapia nutricional deve ser iniciada nos pontos ≥3 (ver exemplo de caso).

Um estudo de implementação da Dinamarca mostrou que a avaliação do estado de risco dos doentes pelos profissionais de saúde e pelo investigador principal foi quase sempre a mesma, independentemente de o rastreio ter sido efectuado por nutricionistas ou enfermeiros que utilizaram o NRS-2002. Kondrupt et al. conseguiram demonstrar a facilidade de utilização do NRS-2002 através do rastreio de 99% dos 750 pacientes que entraram no hospital.

Princípios da terapia nutricional para o cancro

Não há provas claras de que a terapia nutricional para a desnutrição melhore o prognóstico. Contudo, os pacientes beneficiam de uma melhor resposta à terapia tumoral, bem como de uma redução dos efeitos secundários durante a terapia. Os objectivos da terapia nutricional para pacientes com cancro são:

Reconhecimento, prevenção e tratamento da malnutrição
Melhorar a qualidade de vida
Melhorar o efeito das terapias tumorais
Reduzir os efeitos secundários das terapias tumorais.

A terapia nutricional para pacientes com tumores mal nutridos divide-se em seis fases. A estratégia nutricional da terapia nutricional é uma orientação válida da Sociedade Alemã de Medicina Nutricional (DGEM), da Sociedade Europeia para a Nutrição Parenteral e Enteral (ESPEN) e da Sociedade Alemã de Geriatria (DGG). De um NRS-2002 ≥3, a terapia nutricional é indicada (Tab. 3) . Idealmente, a terapia nutricional deveria começar na fase de pré-cachexia, mas, o mais tardar, na fase de cachexia. Na fase de cachexia refractária, o benefício da terapia nutricional já não está presente.

Requisitos energéticos e proteicos

As necessidades energéticas são calculadas da seguinte forma:
Pacientes imóveis: 20-25 kcal/kgKG/dia
Sem perda de peso: 30-35 kcal/kgKG/dia
Com perda de peso: 35-40 kcal/kgKG/dia

A necessidade de proteínas é calculada da seguinte forma:
Sem perda de peso: 1,2-1,5 g/kgKG/dia
Com perda de peso: 1,5-2,0 g/kgKG/dia

A necessidade de carboidratos situa-se entre 40-50% do consumo total de energia. As necessidades de carboidratos na terapia do cancro são discutidas em fóruns leigos, bem como em revistas profissionais. Há duas questões: uma dieta cetogénica previne ou reduz o crescimento de tumores? Uma dieta rica em proteínas e gordura reduz a progressão do tumor ou o risco de recidiva?

Há muitos estudos sobre a dieta cetogénica em doentes com cancro para reduzir o crescimento de tumores. Em bases de dados electrónicas como a Biblioteca Pubmed e Cochrane, são exibidos mais de 270 estudos, tanto humanos como animais. Nos estudos com animais, foi encontrada uma diferença no crescimento e sobrevivência de tumores, mas isto ainda não foi demonstrado nos estudos com humanos. Por conseguinte, a recomendação de uma dieta ketogénica é abster-se de o fazer.

Se uma dieta rica em proteínas e gordura reduz o risco de recidiva não pode ser dita com certeza. O estudo prospectivo observacional de Meyerhardt publicado em 2012 mostra uma correlação significativa entre a carga glicémica resp. do consumo total de carboidratos e o risco de recorrência. Nos doentes com cancro que estão a perder peso e têm maior resistência à insulina, recomenda-se aumentar a ingestão de gordura à custa da ingestão de hidratos de carbono (rácio 50:50), por um lado para reduzir a carga glicémica e, por outro lado, para aumentar a densidade energética da dieta.

Dieta de alta energia

Uma dieta de alta energia é necessária na maioria dos casos. A base da terapia nutricional é a fortificação alimentar. Isto mantém ou melhora o consumo de energia, apesar da redução do consumo alimentar. A fortificação é obtida através de alimentos com alta densidade energética, tais como óleos vegetais, natas integrais, manteiga, nozes, abacates, leite de coco, mel, bétula, leite condensado, requeijão cremoso, etc. Se estas medidas não forem suficientes, a maltodextrina e as proteínas em pó também podem ser misturadas em alimentos e bebidas. Uma colher de sopa de maltodextrina fornece cerca de 9 g de hidratos de carbono e 38 kcal, uma colher de sopa de proteína em pó fornece cerca de 9 g de proteína e 38 kcal.

A ingestão de alimentos é outra ajuda na terapia nutricional de pacientes com tumores mal nutridos. A eficácia foi demonstrada com um nível de evidência de A para radiação, alto risco nutricional 10-14 dias antes da cirurgia principal e para todos os pacientes cinco a sete dias antes da cirurgia abdominal principal (ESPEN Guidelines Oncology 2006). Em doentes desnutridos e com tumores ambulantes, os estudos de Poulsen e Usler conseguiram mostrar uma melhor cobertura das necessidades energéticas e proteicas, embora não fosse evidente qualquer melhoria significativa na qualidade de vida. Uma discussão detalhada com os pacientes sobre as possibilidades e os benefícios das rações para goles é, portanto, essencial (Tab. 4).

Situações nutricionais especiais

Nas doenças tumorais e terapias, podem ocorrer queixas como alterações no paladar, náuseas, vómitos, diarreia, xerostomia e estomatite, especialmente na boca, garganta e tracto gastrointestinal. O tratamento nutricional destas queixas é muito importante e requer aconselhamento nutricional individual que apoia e acompanha especificamente as pessoas afectadas.

Literatura:

van Cutsem E, et al: As causas e consequências da desnutrição associada ao cancro. Europ J Oncology Nursing 2005; Supplt 2: S51-63.
DeWys WD, et al: Efeito prognóstico da perda de peso antes da quimioterapia em doentes com cancro. Am J Med 1980; 69: 491-497.
Kondrup J, et al: Rastreio do risco nutricional (NRS 2002): um novo método baseado numa análise de ensaios clínicos controlados. Clin Nutr 2003; 22(3): 321-336.

Leitura adicional:

van Eys J: Efeito do estado nutricional na resposta à terapêutica. Cancer Research 1982; (Sup.) 42: 747s-753a.
Fredix EW, et al: Efeito de diferentes tipos de tumores no gasto de energia em repouso. Cancer Res 1991; 51(22): 6138-6141.
Arends J, et al: ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Non-surgical oncology. Clin Nutr 2006; 2: 245-259.
Farber G, et al: Cancro e nutrição. Onkologe 2011; 17: 906-912.
Meyerhardt JA, et al: Carga glicémica dietética e recorrência do cancro e sobrevivência em doentes com cancro do cólon em fase 3. J Natl Cancer Inst 2012; 104(22): 1702-1711.
Poulsen GM, et al: Estudo aleatório dos efeitos do aconselhamento nutricional individual em doentes com cancro. Clin Nutr 2014; 33: 749-753.
Uster A, et al.: Influência de uma intervenção nutricional na ingestão alimentar e qualidade de vida em doentes com cancro: Um ensaio aleatório controlado. Clin Nutr 2013; 29: 1342-1349.
Evans WJ, et al: Cachexia: Uma nova definição. Clin Nutr 2008; 27: 793-799.
Kondrup J, et al: Incidência de risco nutricional e causas de cuidados nutricionais inadequados nos hospitais. Clin Nutr 2002; 21: 461-468.
Valenthi L, et al.: Directriz da Sociedade Alemã de Nutrição. Aktuelle Ern.medizin 2013; 38: 97-111.