O rastreio do cancro do intestino vale a pena

Em países com rastreio regular, o cancro colorrectal está a tornar-se cada vez mais raro. A colonoscopia pode reduzir as taxas de mortalidade e prevenir muitos carcinomas. No entanto, os novos testes imunológicos quantitativos das fezes são mais bem aceites pela população.

Nos EUA, onde o rastreio do cancro colorrectal tem sido intensamente praticado durante anos, o número de novos carcinomas de cólon em pessoas com mais de 55 anos diminuiu para cerca de metade nos últimos 40 anos [1]. Na Suíça, apenas uma tendência para uma diminuição do cancro colorrectal é discernível até agora (NICER 2016). Todos os anos, 4100 pessoas na Suíça desenvolvem cancro colorrectal e 1600 morrem dele. Um bom 5% do povo suíço encontra este destino. À medida que a taxa de doença aumenta com a idade, o cancro colorrectal e a sua prevenção estão a tornar-se cada vez mais importantes na nossa sociedade em envelhecimento. O tratamento do cancro do intestino é oneroso e caro. No entanto, se o cancro colorrectal for detectado precocemente, antes de os gânglios linfáticos serem afectados ou de terem ocorrido metástases distantes, pode ser curado sem quimioterapia em mais de 90% dos casos. Sem rastreio, menos de 20% dos carcinomas detectados encontram-se numa fase de cura tão precoce, mas com o rastreio, cerca de 70% são [2].

O cancro colorrectal é um dos poucos tumores para o qual foram estabelecidas opções de rastreio eficazes. Ensaios aleatórios controlados [3–5] provaram que a mortalidade por cancro colorrectal pode ser reduzida através de testes de fezes para sangue oculto. A hemorragia não específica foi mais tarde substituída por testes imunológicos específicos às fezes. O benefício do rastreio endoscópico também foi demonstrado em estudos populacionais prospectivos aleatórios utilizando a sigmoidoscopia. Os resultados de tais estudos com colonoscopia ainda não estão disponíveis. Contudo, numerosos estudos de coorte sublinham que é provável que o benefício da colonoscopia seja ainda maior. Em 2013, a FOPH declarou obrigatório o rastreio do cancro colorrectal por teste de fezes para sangue oculto e por colonoscopia para pessoas com idades compreendidas entre os 50 e os 69 anos. Estes métodos preventivos serão discutidos aqui.

Os novos testes de fezes são melhores?

São oferecidos na Suíça numerosos testes imunológicos às fezes. Ao contrário do Haemoccult, estes foram, na sua maioria, mal validados ou não foram de todo validados na população elegível para o rastreio do cancro colorrectal. Hundt [4] mostrou que a sensibilidade destes testes varia enormemente, independentemente da sensibilidade declarada ao sangue. Em alguns casos, quase a cada segundo teste é positivo (muitas vezes falsamente) e apenas alguns têm uma especificidade aceitável.

Em contraste, os testes quantitativos de fezes imunológicas (qFIT), sensor OC e teste GOLD, foram bem validados na configuração de rastreio [6–8] (o sensor OC está cada vez mais disponível em vários laboratórios na Suíça, actualmente, tanto quanto sei, nos Laboratoires Clinique de La Source de Lausanne, o laboratório do Kantonsspital Luzern, ZetLab AG Zurich, labormedizinisches Zentrum Risch em Berna – além disso, o teste pode ser obtido directamente da empresa MAST na Alemanha). Foram também mais eficientes do que os testes qualitativos numa comparação directa. Com apenas uma única amostra de fezes, qFIT pode detectar cancro colorrectal em cerca de 80%; 70% destes estão numa fase inicial I [8,9], a maioria dos quais são curáveis. Com um “corte” de 100 ng de tampão de sangue/ml, menos de 5% foram falsos positivos – ou seja, nem um carcinoma nem um adenoma significativo foram encontrados endoscopicamente. Menos de 5% de falsos positivos também significa que um teste positivo deve ser esclarecido endoscopicamente! A detecção de grandes adenomas poderia ser melhorada através de limites mais baixos de “corte”. O benefício do rastreio com qFIT repetitivo ao longo de dez anos não é actualmente claro. No estudo de seis anos na Holanda (“cut off” 50 ng Hb/ml = 10 ug Hb/g stool) [3], extrapolado para 10.000 pessoas, 86 carcinomas (52% fase I, 3% IV com metástases distantes) ocorreram durante este tempo com qFIT, mas 109 carcinomas (16% fase I, 21% IV com metástases distantes) sem rastreio. As pessoas com rastreio sobreviveram significativamente mais vezes do que aquelas sem rastreio (79/86 [93%] vs. 44/109 [40%]).

O que é assegurado durante a colonoscopia?

A colonoscopia raramente falha o cancro colorrectal (melhor do que qFIT). Por conseguinte, as queixas suspeitas de tumores (visão geral 1) devem também ser esclarecidas endoscopicamente.

O prognóstico do cancro colorrectal depende principalmente da fase do tumor no momento da detecção. Através da colonoscopia de rastreio em pessoas sem sintomas com mais de 50 anos de idade, o cancro colorrectal é encontrado numa fase inicial em 70%.

Os estudos populacionais controlados aleatorizados existem apenas para sigmoidoscopia [5]. No entanto, pelo menos um terço dos cancros colorrectais desenvolvem-se no cólon proximal. O potencial benefício adicional do rastreio por colonoscopia deve ser estimado a partir dos numerosos estudos de coorte. O quadro 1 mostra uma estimativa baseada numa meta-análise [10] com um total de 1.499.521 pessoas. Em alguns casos, foram incluídas colonoscopias diagnósticas. Os resultados encaixam bem com o nosso próprio estudo prospectivo de rastreio. No estudo de coorte em Glarus e Uri [2], 22.818 pessoas são seguidas prospectivamente. 1912 teve uma colonoscopia de rastreio. Estes tiveram 70% menos cancros colorrectais após seis anos (odds ratio 0,31, 95% CI 0,16-0,59; p<0,001) e a mortalidade relacionada com o cancro colorrectal foi reduzida em mais de 80% (odds ratio 0,12, 95% CI 0,01-0,93; p<0,04). Os dados após 15 anos sublinham estes resultados positivos (publicação em preparação).

Apesar destes dados encorajadores, sabemos que mesmo o rastreio com colonoscopia de dez em dez anos nem sempre pode prevenir o cancro do intestino. 5-10% das pessoas com cancro colorrectal tiveram uma colonoscopia durante os últimos dez anos (os chamados carcinomas de intervalo) [11,12]. 2,5% pode até ter falhado durante a colonoscopia. Possíveis razões são uma limpeza intestinal insuficiente ou cuidados insuficientes durante a endoscopia [11]. Quanto mais adenomas são encontrados durante a endoscopia, mais raros os carcinomas de intervalo ocorrem mais tarde. Isto requer cuidado e um tempo de exame suficientemente longo. Cada vez mais, é necessário que a qualidade do exame seja documentada (visão geral 2) . Além disso, nem todos os adenomas têm a mesma genética e crescem a ritmos diferentes [13]. Os clássicos adenomas em crescimento semelhantes a fungos (Fig. 1) degeneram-se após 10-20 anos, no mínimo.

Os adenomas planos serrilhados, por outro lado (Fig. 2), por vezes demoram apenas um a cinco anos. Estes insidiosos adenomas serrilhados estão agrupados na carga tumoral familiar. Ocorrem principalmente na parte proximal do cólon, onde também são frequentemente negligenciados. Esta é uma razão crucial porque a colonoscopia é menos protectora no cólon proximal. Outra razão é que as pessoas não são seguidas depois de serem encontrados adenomas. No entanto, novos adenomas crescem frequentemente nestas pessoas, que podem então também degenerar. Os controlos necessários variam em função dos factores de risco, do número de adenomas encontrados e da histologia (ver directrizes da Sociedade Suíça de Gastroenterologia em www.sggssg.ch).

A colonoscopia é um exame invasivo no qual, embora raro, podem ocorrer complicações, especialmente quando os pólipos são removidos (tab. 2). Graças à medicação sedativa, o exame em si pode normalmente ser realizado com pouca dor. Mas a preparação é entediante. Para uma preparação óptima, parte do laxante deve ser bebido no dia anterior e parte no dia do exame.

No rastreio do cancro da próstata e da mama, também são detectados carcinomas que nunca teriam conduzido a sintomas (“lead time bias”). Isto é raro no cancro colorrectal. De acordo com um estudo da Alemanha [5], um carcinoma “sem importância” é descoberto numa das 1089 colonoscopias, especialmente em pessoas com mais de 75 anos de idade. Por outro lado, no entanto, numerosos adenomas são desnecessariamente ablacionados que nunca teriam degenerado em tumores malignos.

qFIT ou colonoscopia: a quem deve ser recomendado o quê?

Uma vez que o cancro colorrectal ocorre principalmente a partir dos 50 anos de idade, o rastreio do cancro colorrectal é recomendado a partir de então. Dados recentes sugerem que o cancro colorrectal está a ocorrer cada vez mais em pessoas mais jovens, pelo que esta recomendação pode ter de ser corrigida.

qFIT e colonoscopia são agora métodos estabelecidos de rastreio do cancro colorrectal. No entanto, quaisquer medidas de precaução só são úteis se as pessoas participarem. As principais vantagens do qFIT são a sua facilidade de utilização e melhor aceitação. Na Holanda, 73% participaram no rastreio com qFIT [3]. No sul de Espanha, devido a uma melhor aceitação, foram encontrados mais carcinomas no grupo com qFIT do que no grupo com colonoscopia já no primeiro rastreio [9]. Para que as pessoas possam participar regularmente no qFIT, têm de ser pessoalmente convidadas a regressar. O material de teste deve ser entregue imediatamente [3,6]. Desta forma, é possível conseguir uma aderência até mais de 80%. A segunda vantagem do qFIT é que a mão-de-obra é poupada. Com um qFIT positivo, são necessárias apenas 18 colonoscopias [9] para encontrar um carcinoma, enquanto que o rastreio com colonoscopia leva 190.

Uma melhor detecção dos adenomas, os potenciais precursores do cancro do intestino, é a principal vantagem da colonoscopia. É por esta razão que a colonoscopia é mais adequada para a prevenção do cancro do intestino. A colonoscopia detecta mais do dobro de adenomas do que um único qFIT [9]. No entanto, não saberemos como isto irá acontecer após dez anos com qFIT repetido de dois em dois anos e que método acabará por conduzir a menos mortes por cancro colorrectal até cerca de 2022, quando os resultados dos ensaios de rastreio aleatórios em curso estiverem disponíveis.

A escolha do método de rastreio em função do risco de cancro do intestino?

O custo de um programa de rastreio depende largamente da incidência de cancro colorrectal e dos seus precursores. Há pessoas que têm um risco muito baixo de ter um grande adenoma ou carcinoma. Com estas, são necessárias mais de 500 endoscopias para encontrar um carcinoma, e provavelmente mais de 2000 colonoscopias para encontrar um carcinoma que não seria detectado com qFIT. Isto custa. A endoscopia é muito mais eficiente em pessoas que têm factores de risco como fumar, obesidade maciça ou um historial familiar de tumores. Com estes, são necessários apenas alguns exames para descobrir uma descoberta importante [14]. Imperiale desenvolveu uma pontuação de risco validada para isto (Tab. 3). Especialmente as pessoas com elevado risco de cancro colorrectal beneficiam do rastreio endoscópico, enquanto que as pessoas com um risco muito baixo podem muito bem escolher qFIT como medida preventiva. Esta pontuação foi também utilizada recentemente numa aplicação (Bowel Check) para ajudar a decidir se e quais os cuidados preventivos que fazem sentido.

Finalmente, há um pequeno grupo de pessoas (<5%) que têm um risco muito elevado de cancro do intestino. Estes incluem síndromes de tumores familiares como a síndrome de polipose coli familiar (FAP) e a síndrome do cancro do cólon hereditário não-polipose (HNPCC). Os cuidados preventivos também os protegem, mas devem começar muito mais cedo e ser realizados com maior frequência. Os melhores cuidados preventivos devem ser discutidos aqui com o médico de família e o especialista. As doenças inflamatórias crónicas do intestino, tais como a doença de Crohn e a colite ulcerosa, também necessitam de um programa especial de rastreio.

O que é que o futuro nos reserva?

Significativamente mais sensível do que qFIT e quase tão sensível como a colonoscopia é o exame das fezes para um painel de marcadores genéticos de tumores juntamente com qFIT [9]. Este teste é aprovado pela FDA nos EUA, mas ainda não está disponível na Suíça. Neste momento, este teste ainda é muito caro e muitas vezes falso positivo, o que resulta em colonoscopias desnecessárias. Além disso, é dificilmente praticável, uma vez que porções inteiras de fezes têm de ser enviadas. No entanto, estes testes genéticos de fezes são muito promissores para o futuro. Os testes sanguíneos para marcadores tumorais já são oferecidos na Suíça. No entanto, estes testes são ainda insuficientemente validados na população de rastreio. Nos poucos estudos de rastreio, não foram melhores do que os antigos testes qualitativos de fezes. Mesmo a dispendiosa endoscopia em cápsulas ainda não está suficientemente validada. O exame intestinal por tomografia computorizada não é uma opção para o rastreio populacional simplesmente devido à exposição à radiação e à fraca sensibilidade aos adenomas planos.

Estima-se que o tratamento do cancro colorrectal custa hoje em dia CHF 100.000. As novas imunoterapias irão tornar o tratamento ainda mais caro. Através do rastreio do cancro colorrectal, é possível não só curar mais pacientes hoje em dia e evitar a quimioterapia e a radiação, mas também economizar cada vez mais até os custos. É gratificante que cada vez mais cantões estejam a planear programas de rastreio do cancro colorrectal com colonoscopia e/ou qFIT.

Mensagens Take-Home

O rastreio do cancro colorrectal está agora estabelecido e é eficiente. Em países com rastreio regular, o cancro colorrectal está a tornar-se cada vez mais raro.
A colonoscopia pode reduzir maciçamente a mortalidade por cancro colorrectal e prevenir a formação de muitos carcinomas.
Os novos testes imunológicos quantitativos das fezes são muito mais bem aceites pela população e detectam muitos carcinomas numa fase inicial potencialmente curável.
Para pessoas com um risco aumentado de cancro do intestino, recomenda-se o rastreio por colonoscopia.
As queixas devem ser esclarecidas correctamente. Um teste de fezes não é suficiente aqui.

Literatura:

Siegel RL, et al: Incidência de cancro colorrectal CRC nos EUA 1974-2013. J Natl Cancer Instit 2017; 109: djw322.
Manser CN, et al: O rastreio colonoscópico reduz acentuadamente a ocorrência de carcinomas do cólon e a morte relacionada com o carcinoma: um estudo de coorte fechado. Gastrointest Endoscopia 2012; 76: 110-117.
Van der Vlugt M, et al: Intervalo de incidência de cancro colorrectal entre sujeitos submetidos a múltiplas rondas de testes imunoquímicos fecais. Gastroenterologia 2017; 153: 439-447.
Hundt S, Haug U, Brenner H: Avaliação comparativa de testes imuno-químicos de sangue oculto fecal para detecção de adenoma colorrectal. Annals Intern Med 2009; 150: 162-169.
Brenner H, et al.: Prevenção, detecção precoce e sobrediagnóstico do cancro colorrectal dentro de 10 anos após a colonoscopia de rastreio na Alemanha. Clinical Gastroenterol Hepatol 2015; 13: 717-723.
Jensen CD, et al: Desempenho do programa de teste imunoquímico fecal em 4 rondas de rastreio anual. Um estudo de coorte retrospectivo. Ann Intern Med 2016; 164(7): 456-463.
Lee JK, et al: Accuracy of fecal immunochemical tests for colorectal cancer: systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2014; 160: 171.
Imperiale TF, et al: Teste de ADN de fezes com múltiplos alvos para rastreio de cancro colorectal: Novo Engl J Med 2014; 370: 1287-1297.
Quintero E, et al: Colonoscopia versus testes imunoquímicos fecais em rastreio de cancro colorrectal. Novo Engl J Med 2012; 366: 697-706.
Pan J, et al: A colonoscopia reduz a incidência e mortalidade do cancro colorrectal em pacientes com resultados não malignos: uma meta-análise. Am J Gastroenterol 2016; 111(3): 355-365.
Corley DA, et al: Taxa de detecção de adenoma e risco de cancro colorrectal e morte. Novo Engl J Med 2014; 370: 1298-1306.
Samadder NJ, et al: Características de cancro colorrectal falhado ou intervalado e sobrevivência do paciente: um estudo baseado na população. Gastroenterologia 2014; 146: 950-960.
Carethers JM, Jung BH: Genetics and genetic biomarkers in sporadic colorectal cancer. Gastroenterologia 2015; 149: 1177-1190.
Imperiale TF, et al: Derivação e validação de um sistema de pontuação para estratificar o risco de neoplasia colorrectal avançada em adultos assintomáticos. Ann Intern Med 2015; 163: 339-346.
Reumkens A, et al: Complicações Pós-Colonoscopia: Uma Revisão Sistemática, Tendências Temporais, e Meta-Análise de Estudos Baseados na População. Am J Gastroenterol 2016; 111(8): 1092-1101.
Lin JS, et al: Screening for Colorectal Cancer: Updated Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA 2016; 315: 2576-2594.