"O tempo importa" - Medizinonline

Nos últimos anos, a EM tardia e os efeitos relacionados com a idade na progressão da doença têm-se tornado cada vez mais o foco de interesse. Há muitas novas perspectivas, mas também algumas perguntas sem resposta.

Melinda Magyari, MD, PhD, professora assistente no Centro de Esclerose Múltipla Dinamarquês, falou sobre a EM tardia e as descobertas sobre as características relacionadas com a idade desta doença crónica do sistema nervoso central. Estudos epidemiológicos mostram que a prevalência e a esperança de vida da EM aumentaram a nível mundial [1] (caixa) . A estrutura demográfica da população de doentes mudou, o que se reflecte, entre outras coisas, numa idade média mais elevada das pessoas afectadas.

A progressão da doença correlaciona-se com a idade da manifestação inicial

A idade mais elevada no início da doença está associada a um intervalo mais curto até que a doença progrida, explica o orador. Foi empiricamente demonstrada uma forte correlação independente entre a idade e a progressão da doença [5]. Para além da inflamação focal aguda recorrente e da neurodegeneração crónica difusa, pensa-se que mecanismos acelerados relacionados com a idade no sistema nervoso central desempenham um papel neste padrão [5]. De acordo com uma revisão publicada em 2017, as alterações relacionadas com a idade no sistema imunitário (“immunosenescence”) são um factor relevante para os processos neuroinflamatórios. As mudanças no sistema imunitário adaptativo e inato durante o processo de envelhecimento são uma explicação possível para um risco acrescido de infecções e mortalidade associada a infecções em doentes que desenvolvem EM numa idade mais avançada. Os autores resumem que estes efeitos aditivos ou sinérgicos devem ser tidos em conta na utilização de medicamentos imunomoduladores e imunoprogressivos, a fim de evitar riscos de infecção [6].

Num estudo de corte transversal publicado em 2016 por Alroughani et al. [7], o risco de atingir uma pontuação de 6,0 na Escala Alargada do Estado de Deficiência (EDSS) entre os doentes com EM tardia (<40 anos; n=99 ≙ 10,7%), e EM jovem (18-40 anos; n=804 ≙ 89,3%). Os modelos multivariados (riscos proporcionais Cox) mostraram que os doentes com EM tardia atingiram uma pontuação EDSS de 6,0 num período de tempo significativamente mais curto, com idade mais avançada no início da EM (*aHR≙R=3,96; 95% CI: 2,14-7,32; p<0,001), sexo masculino (aHR=1,85; 95% CI: 1,22-2,81; p=0,004) e estado da medula espinal na primeira manifestação (aHR=1,47; 95% CI: 0,98-2,21; p= 0,062) foram significativamente correlacionados com um tempo mais curto para EDSS 6,0.

* = uma razão de perigo ajustada pela RR

Base de provas limitada sobre a eficácia do DMT em pessoas idosas com DMD

Que os efeitos da terapia farmacológica modificadora (DMT) dependem da idade foi demonstrado em outras análises secundárias, diz o Dr. Magyari. O início da terapia o mais cedo possível é crucial. Numa meta-análise sobre os efeitos relacionados com a idade dos medicamentos para EM, os resultados de um modelo de regressão linear indicam que não existe benefício preditivo para o DMT imunomodulador em pessoas com mais de 53 anos de idade [8]. Dados de um estudo observacional publicado em 2019 sugerem que o DMT pode reduzir o risco de conversão de EM recorrente (RRMS) para EM progressiva secundária (SPMS), e este efeito foi mais pronunciado quando a terapia de DMT foi iniciada dentro de cinco anos após o início da doença do que mais tarde [9].

Uma proporção substancial de pessoas idosas com EM considera acabar com o DMT e não há dados suficientes para fazer recomendações baseadas em provas, disse ela. Nos TCR sobre o efeito do DMT, os doentes mais velhos com EM foram frequentemente excluídos e, por conseguinte, existe uma baixa base de evidência global para esta população de doentes. Há também falta de dados sobre a segurança e eficácia dos actuais regimes de DMT para pessoas afectadas pela EM tardia, e são necessários estudos especificamente concebidos para esta população. Isto também está de acordo com a conclusão de uma revisão sistemática sobre este tópico de que há necessidade de provas de alta qualidade sobre a incidência e taxas de prevalência padronizadas de comorbidades em EM em todas as fases da doença para informar as associações e implicações relacionadas [13].

A atrofia cerebral é um indicador bem estabelecido da progressão da doença [10] e há cada vez mais provas de que a DMT pode ter um efeito positivo na atrofia cerebral relacionada com a EM [10,11]. O orador explicou que os pacientes com SPMS têm até 10 e 14 vezes mais atrofia de matéria cinzenta em comparação com os pacientes com RRMS e controlos saudáveis [1]. A análise dos dados da RM mostra que a atrofia cerebral ocorre em todas as fases da EM e progride gradualmente com lesões inflamatórias [11]. Em indivíduos saudáveis, a taxa de atrofia cerebral após os 35 anos de idade é de cerca de 0,2% por ano, com um aumento gradual para uma taxa anual de atrofia de 0,5% aos 60 anos de idade [12].

Influência de comorbidades sobre o risco de mortalidade

A esperança de vida das pessoas com EM aumentou na idade do DMT, mas ainda é reduzida em vários anos. Sabe-se que a EM está associada a um risco acrescido de comorbilidades. Um estudo da Finlândia mostrou que a redução da esperança de vida (doentes com EM 82,4 anos; controlos saudáveis 85,6 anos) estava associada ao aumento do risco de AVC (OR=1,49; 95% CI 1,03-2,35) e diabetes tipo 1 (OR=2,1; 1,3-3,36) [14].

Um estudo de pessoas com EM na Dinamarca também mostrou que as comorbilidades crónicas estão associadas a um aumento do risco de mortalidade (hazard ratio) [15]: psychiatri-
doença (2.42 [1,67–3,01]; p<0,0005), doença cerebrovascular (2,47 [2,05–2,79]; p<0,0005), doença cardiovascular (1,68 [1,39–2,03]; p<0,0005), doença pulmonar (1,23 [1,01–1,50]; p<0,05), diabetes (1,39 [1,05–1,85]; p<0,05), cancro (3,51 [2,94–4,19]; p<0,0005), doença de Parkinson (2,85 [1,34–6,06]; p<0,01).

Registo Dinamarquês de Esclerose Múltipla

O registo de EM dinamarquês recolheu quase todos os dados sobre pessoas com EM desde 1950 e calculou valores de prevalência e taxas de incidência normalizados para a população europeia padrão [16,17]. Isto mostra, entre outras coisas, que tanto a prevalência como a incidência (Fig. 1) e a idade média à primeira manifestação têm aumentado.

A incidência relativa no período de 1950 a 2009 (n=19.536) mais do que duplicou nas fêmeas de 5,91/100 000 (95% CI: 5,60-6,24) para 12,33/100 000 (95% CI: 11,91-12,75) por ano. Houve um aumento de 24% nos homens de 4,52/100 000 (95% CI: 4,24-4,81) para 6,08 (95% CI: 5,79-6,38). Com uma idade à primeira manifestação de 50 anos ou mais, a incidência aumentou por um factor de 4,30 nas mulheres e por um factor de 2,72 nos homens. Os autores sugerem que entre as mulheres, as mudanças de estilo de vida, incluindo taxas de natalidade mais baixas e aumentos na obesidade e no consumo de cigarros, podem ter um papel importante.

Fonte: MS “State of the Art Symposium” 2019, Lucerna

Literatura:

Magyari M: Desafios no Tratamento e Investigação de EM, Melinda Magyari, MD, PhD, Ass. Prof., The Danish Multiple Sclerosis Center, “State of the Art Symposium”, Lucerna, Suíça. 6.01.2019-26.01.2019. www.multiplesklerose.ch/de/ueber-ms/fachkongresse/state-of-the-art/, último acesso 04.06.2019.
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