O transplante de gânglios linfáticos vascularizados

Os procedimentos reconstrutivos têm como objectivo restaurar a drenagem linfática funcional. A cirurgia linfática é indicada para pacientes em que a terapia conservadora não leva a um controlo suficiente da doença. Noções básicas de transplante linfonodal autólogo vascularizado e classificação da sua eficácia.

A terapia descongestionante física complexa (CPD) é o padrão de ouro no tratamento de pacientes que sofrem de linfedema crónico. O objectivo da terapia conservadora é conseguir uma “restitutio ad integrum” no melhor dos casos. Na maioria das vezes, a terapia conservadora ajuda a prevenir a progressão da doença com infecções recorrentes (erisipela). Esta terapia sustentada é muito dispendiosa para doentes e terapeutas e tem muitas vezes de ser realizada para o resto da vida do doente [1]. Assim, mesmo nos primeiros dias do século passado, houve uma procura intensiva de abordagens cirúrgicas para o tratamento do linfedema crónico. Pode ser feita uma distinção básica entre procedimentos de ressecção e reconstrutivos. Os procedimentos de ressecção incluem a excisão radical da pele/ tecido adiposo subcutâneo doente ou a redução do tecido baseado na lipoaspiração com terapia de compressão concomitante [2]. Os procedimentos reconstrutivos, por outro lado, têm como objectivo restaurar a drenagem linfática funcional. A indicação correcta é crucial: em princípio, todos os graus de gravidade do linfedema podem ser tratados cirurgicamente. Evidentemente, deve ser feita uma ponderação cuidadosa dos benefícios e riscos. A cirurgia linfática só é indicada em pacientes em que a terapia conservadora não leva a um controlo suficiente da doença. Kung et al. publicaram recentemente um algoritmo para a indicação das várias opções de terapia cirúrgica [3]. É importante se, em primeiro lugar, estão presentes vasos linfáticos intactos e, em segundo lugar, se os pacientes foram submetidos a linfadenectomia e/ou pré-radiação. Dependendo da constelação, vários procedimentos de ressecção ou de reconstrução podem então ser aplicados individualmente ou em combinação (ver também o artigo “Anastomoses linfovenosas e procedimentos de ressecção” neste foco de formação.

Espectro da cirurgia linfática reconstrutiva

A restauração funcional do sistema linfático pode ser conseguida através de vários métodos.

Para que possa

os próprios vasos linfáticos podem ser transplantados microsurgicamente (transplante de vasos linfáticos) [4],
Os vasos linfáticos estão ligados às veias por microcirurgia (anastomose linfovenosa) [5].
ou pacotes de gânglios linfáticos (com ou sem ilha de pele) com vasos linfáticos aferentes e eferentes (transplante de gânglios linfáticos vascularizados [6]) são transplantados como uma unidade funcional.

Todos os métodos requerem treino microcirúrgico, transplante de vasos linfáticos e anastomose linfovenosa requerem mesmo conhecimentos e instrumentos supercirúrgicos, uma vez que estas técnicas requerem por vezes vasos linfáticos com um diâmetro de aproximadamente 0,3 mm para serem anastomosados. A seguir, são apresentados os transplantes de gânglios linfáticos vascularizados, as suas possíveis aplicações e os resultados esperados.

Transplante autólogo de gânglios linfáticos vascularizados – noções básicas

No transplante de gânglios linfáticos vascularizados, um pacote de gânglios linfáticos gordos (retalho “composto”) é levantado de um local doador dispensável com um pedículo vascular de abastecimento e microvascularmente ligado ao membro afectado pela linfedema. Consequentemente, apenas os vasos sanguíneos (artéria e veia) do flap do nó de linfócito adiposo estão ligados ao local receptor. Os vasos linfáticos do enxerto devem ligar-se espontaneamente no tecido receptor após o transplante. A formação de novos vasos linfáticos e a integração funcional dos gânglios linfáticos são estimulados por factores de crescimento como o VEGF-C e VEGF-D [7,8]. Existem duas teorias científicas sobre a eficácia do transplante de gânglios linfáticos [9]. A “teoria do pavio linfático” afirma que os vasos linfáticos eferentes do local receptor se ligam aos vasos linfáticos aferentes dos gânglios linfáticos transplantados e a linfa pode drenar através dos canais linfáticos eferentes do enxerto. A chamada “teoria da bomba linfática” postula anastomoses linfovenosas intrínsecas nos gânglios linfáticos transplantados com saída pelo menos parcial da linfa através do sistema vascular [10].

Sítios doadores e morbidez

O sítio doador mais utilizado para transplante de gânglios linfáticos é a virilha (Fig. 1) . Os gânglios linfáticos craniolaterais são perseguidos na vasa circunflexa iliaca superficial e são depois removidos. Como este feixe de gânglios linfáticos drena predominantemente o abdómen inferior bem como a região glútea, um linfedema iatrogénico e funcionalmente relevante é muito raro [9,11]. Além disso, a região lateral da virilha é cosmeticamente favorável e caracterizada por um risco mais baixo de lesões nervosas graves do que outros locais dadores. No entanto, o risco de disfunção linfática no local de elevação não é negligenciável [12] e deve ser discutido em pormenor com o paciente antes da cirurgia. Uma revisão recente colocou a taxa total de complicações no local de levantamento inguinal em ~10%, dos quais o linfedema iatrogénico estava presente em 1,5% dos casos [13]. Em alternativa, as abas dos gânglios linfáticos podem ser levantadas axilar (nível I), submental, supraclavicular ou omental (abertas ou laparoscópicas) para transplante. O local de levantamento inguinal para os gânglios linfáticos permite o transplante simultâneo dos gânglios linfáticos na axila e a reconstrução do seio com tecido autólogo abdominal (retalho DIEP microvascular ou msTRAM); Fig. 2).

O transplante linfonodal vascularizado é um procedimento mais invasivo do que o transplante de vasos linfáticos ou a anastomose linfovenosa e, importante para os pacientes, tem um risco mais elevado de disfunção linfática iatrogénica com subsequente formação de fístulas linfáticas ou linfedema no local doador.

Significado da libertação da cicatriz

O linfedema, que é comum nas nossas latitudes, está geralmente associado à terapia onco-cirúrgica. Este linfedema secundário é assim a consequência de uma linfadenectomia e/ou irradiação prévia da região dos gânglios linfáticos com cicatrizes extensas. Estudos experimentais mostram que esta fibrose tecidual é um importante antagonista da regeneração linfática [14]. Consequentemente, o tratamento do linfedema crónico através de um enxerto linfonodal vascularizado só pode ser bem sucedido se o tecido cicatricial endurecido for radicalmente ressecado (libertação de cicatrizes). Esta é a única forma de permitir que o tecido linfático transplantado forme ligações linfo-línfáticas no tecido receptor, que podem posteriormente contribuir para a drenagem linfática.

Eficácia do transplante de gânglios linfáticos

A monitorização do linfedema após o transplante de gânglios linfáticos é essencial para a avaliação do procedimento. Infelizmente, existe uma vasta gama de diferentes métodos de medição na literatura. Assim, vários métodos de volumetria indirecta ou directa (incluindo medição de circunferência, deslocamento de água ou varrimento a laser), o registo da taxa de erisipela ou métodos de imagem (linfoscintigrafia, linfografia de MR, linfografia de ICG) são aplicados de forma muito diferente. Em resultado desta heterogeneidade, as poucas revisões existentes sobre o tema têm pouco valor, e apenas as metanálises de ensaios clínicos aleatórios poderão avaliar de forma conclusiva os resultados a longo prazo do transplante de gânglios linfáticos. De acordo com o estado actual dos conhecimentos, estamos por isso largamente dependentes de séries de casos que provem a eficácia do procedimento. Estudos recentes mostram que tanto os volumes de extremidades tratadas como a taxa de erisipela podem ser significativamente reduzidos pelo transplante de gânglios linfáticos [15,16]. Numa série pessoal (Harder Y, Müller D, Machens HG) de agora cerca de 90 transplantes de gânglios linfáticos (68 mulheres; 14 homens; 5 transplantes bilaterais e 3 transplantes em série), poderíamos mostrar o seguinte: Redução da sensibilidade climática e taxa de infecção: 66%; Melhoria da função dos membros: 50%; Redução do grau de compressão do vestuário de compressão: 44%; Redução da frequência de drenagem linfática: 11%; Descontinuação da CPD: 22%; Redução do volume de edema após quatro anos: 38% (para um exemplo de caso ver. Figuras 3 e 4). Estes resultados estão em consonância com um primeiro estudo randomizado que demonstrou que, no linfedema associado ao cancro da mama, a combinação de transplante de gânglios linfáticos/KPE é superior apenas ao CPE em termos de redução das taxas de edema e erisipela, bem como de melhoria da função dos membros [17].

Conclusão

O transplante linfonodal vascularizado é uma opção de tratamento promissora e pode restaurar com sucesso a drenagem linfática em pacientes com linfedema crónico. Em combinação com medidas de compressão conservadoras bem testadas, o transplante de gânglios linfáticos pode levar a uma redução considerável do edema. No entanto, é de notar que o procedimento é tecnicamente exigente e tem um certo risco de disfunção linfática iatrogénica com fístulas linfáticas e linfedema no local de levantamento.

Mensagens Take-Home

O linfedema crónico é uma condição incapacitante e pode ocorrer como uma complicação grave dos tratamentos oncosúrgicos.
Nos últimos anos, o transplante linfonodal vascularizado autólogo tem sido cada vez mais utilizado para tratar o linfedema grave.
A restauração da drenagem linfática espontânea (funcional) com o próprio tecido do corpo é um procedimento potencialmente curativo com resultados clínicos iniciais promissores a longo prazo.

Literatura:

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