O número de idosos com necessidade de cirurgia está constantemente a aumentar. Ao mesmo tempo, porém, o risco perioperatório aumenta acentuadamente com a idade. A decisão cirúrgica e as medidas de acompanhamento tornam-se assim significativamente mais complexas.
“Estamos todos conscientes do desenvolvimento: A população, também na Suíça, está cada vez mais ‘cinzenta'”, diz o PD Dr. Patrick Y. Wüthrich, Clínica Universitária de Anestesiologia e Terapia da Dor, Inselspital Bern. “Estimativas dos EUA sugerem que até 2030, mais de dois terços de todos os casos de cancro irão afectar pessoas com mais de 65 anos, aumentando ainda mais o volume de cirurgia neste grupo etário, que já é elevado actualmente”.
Agora, o risco perioperatório de pacientes mais velhos pode ser reduzido, por exemplo, operando-os com menos frequência com intenção curativa. De facto, as taxas de ressecção diminuem acentuadamente a partir dos 70 anos . Tal abordagem não é isenta de base científica. Como consequência do declínio relacionado com a idade em vários sistemas fisiológicos, desenvolve-se a chamada fragilidade (Tab. 1) [1] – um termo que também se tem tornado cada vez mais aceite na língua alemã. A fragilidade leva a uma menor tolerância ou resistência a certos factores de stress, dos quais a cirurgia é certamente um. Um bom décimo de todas as pessoas com mais de 65 anos é “frágil”, com as mulheres a serem mais afectadas.
Contudo, as pessoas “frágeis” (esta é a tradução improvisada do termo complexo em alemão) não são de forma alguma excluídas da cirurgia desde o início. Presume-se que com uma gama considerável de 25% a metade de todas as pessoas frágeis são operadas, embora isto aumente significativamente o risco de complicações pós-operatórias, o tempo de hospitalização e a institucionalização. Não só a idade (>70 anos), mas também o número de comorbilidades (≥3) tem um impacto negativo no resultado, por exemplo, em termos de mortalidade enquanto ainda está hospitalizado após a cistectomia radical [2]. Então, sob que condições operativas e com que cuidados pré/pós-operatórios ainda é possível a cirurgia em pacientes idosos?
Identificar doentes vulneráveis
Provavelmente a pontuação mais amplamente utilizada a nível mundial para prever a mortalidade e morbilidade ou para estimar o risco perioperatório é a classificação de risco da ASA. De facto, a pontuação da ASA é independentemente preditiva de complicações pós-operatórias e mortalidade – isto, claro, também se aplica à especialidade da urologia [3]. Juntamente com o conceito de fragilidade, o poder preditivo pode mesmo ser aumentado [4]. No entanto, isto ainda não é suficiente para assegurar o funcionamento mais suave possível. As medidas preparatórias são parte integrante da gestão perioperatória de pacientes idosos.
Situação pré-operatória
“Um ponto importante para os pacientes mais velhos que sofrem de complicações pós-operatórias é a desnutrição. Isto é particularmente comum em indivíduos comorbidos”, disse ele. A medição da albumina sérica pré-operatória (<3,5 g/dl) pode desempenhar um papel significativo neste contexto – como estudos demonstraram mais uma vez para a cistectomia radical [5].
A dieta dos doentes idosos deve, portanto, ser optimizada o mais cedo possível, mas o mais tardar duas a quatro semanas antes da cirurgia, por exemplo com proteínas de soro de leite (1,2 g/kg/d), hidratos de carbono (275 g/d), bebidas proteicas (40 g/d) e, claro – como é frequentemente o caso – vitamina D (1000 IU/d) e cálcio (960 mg/d). Isto pode aliviar a sarcopenia e melhorar a força muscular. Uma “janela” anabólica é criada após a actividade física, resultando num efeito de poupança de proteínas no pós-operatório. Os suplementos alimentares de reforço da imunidade oral podem ser iniciados pelo menos cinco dias antes da cirurgia (por exemplo, Impact®). O “carregamento” de hidratos de carbono pré-operatório (por exemplo, PreloadTM) deve ter lugar na noite anterior ou no dia da cirurgia. Em qualquer caso, o doente deve vir para a sala de operações hidratado [6]. A preparação do intestino enteral deve ser evitada. Para garantir que o tempo de jejum não seja demasiado longo, existe um período de carência para alimentos sólidos de seis horas e para líquidos (incluindo “carregamento” de hidratos de carbono) de duas horas pré-operativas.
Além disso, os programas de exercício pré-operatório para melhorar a aptidão física devem ser dirigidos. A função cardiovascular pode ser melhorada durante um curto período de tempo (três a quatro semanas) com exercícios aeróbicos diários repetidos de mais de 10 minutos ou uma caminhada diária de uma hora. O treino muscular inspiratório, ou seja, a respiração contra a resistência, demonstrou ser eficaz na redução de complicações pulmonares.
As medidas podem ser resumidas como “pré-habilitação”. “Esta fase começa assim que é tomada a decisão de operar”, observou o perito.
Medidas intra-operatórias
“Os pacientes frágeis são pacientes de alto risco. Têm de estar fora da mesa de operações o mais rapidamente possível. Estes casos não são, portanto, casos pedagógicos; os melhores e mais experientes cirurgiões (e anestesistas) devem ser utilizados. Na maioria dos casos, não nos podemos permitir uma reoperação, uma vez que a mortalidade aumenta então num factor de dois a catorze”, diz o Dr. Wüthrich. Com o aumento da experiência dos responsáveis, a taxa de readmissão [7], mas também a taxa de mortalidade, diminui [8].
Em termos de medicamentos, os anestésicos de acção curta são preferíveis, pois permitem uma recuperação mais rápida com o mínimo de efeitos secundários. A utilização de opiáceos de acção prolongada deve ser mantida a um nível mínimo. Entre outros, são utilizados propofol e dexmedetomidina. Em geral, deve-se evitar anestesia demasiado profunda, mas também substâncias psicoactivas adicionais (benzodiazepinas), visto que estas últimas estão mais frequentemente associadas a delírios pós-operatórios e, portanto, com o aumento da mortalidade hospitalar em pacientes “frágeis”. “Mantenha o paciente quente à medida que a hipotermia aumenta a procura de oxigénio (conduz à coagulopatia)”, explicou o orador. A anestesia regional é preferível (epidural).
Deve evitar-se tanto a sobrecarga de líquidos como de sal, isto aplica-se à fase intra-operatória mas também à fase pós-operatória.
Recreação
A recuperação em termos de função gastrointestinal é um dos principais componentes pós-operatórios após a cistectomia radical. A sobrecarga com sal e água prejudica a função gastrointestinal e está assim directamente relacionada com o resultado pós-operatório [9]. Portanto, em vez de NaCl 0,9%, deve ser utilizada uma solução fisiologicamente equilibrada como o lactato de Ringer® ou Plasmalyte® e – logo que o paciente possa beber livremente – a manutenção de v.i. pós-operatória (1 ml/kg/h) deve ser rapidamente reduzida. O uso rotineiro de tubos de alimentação nasogástrica não pode ser recomendado. No entanto, uma reintrodução precoce dos alimentos faz sentido. Recomenda-se bebidas claras à noite após a cirurgia, mais bebidas energéticas (por exemplo, Ensure®) duas vezes por dia no dia 1 e lentamente aumentando os alimentos moles a partir do dia 2. Se a alimentação oral não for tolerada, a nutrição parenteral deve ser considerada após cerca de uma semana.
Embora as abordagens à recuperação (intestinal) após a cirurgia sejam variadas, parece que mesmo medidas simples podem ter um efeito – por exemplo, pastilhas elásticas podem estimular a recuperação da função intestinal, de acordo com estudos [10]. A procinética também tem aqui o seu lugar.
Fonte: 73ª Reunião Anual da Sociedade Suíça de Urologia, 6-8 de Setembro de 2017, Lugano
Literatura:
- Morley JE, et al: Um simples questionário de fragilidade (FRAIL) prevê resultados em afro-americanos de meia-idade. J Nutr Saúde Envelhecimento 2012 Jul; 16(7): 601-608.
- Nayak JG, et al: Estratificação do risco centrada no paciente dos resultados da disposição após a cistectomia radical. Urol Oncol 2016 Maio; 34(5): 235.e17-23.
- Hackett NJ, et al: A classe ASA é um preditor independente fiável de complicações médicas e mortalidade após cirurgia. Int J Surg 2015 Jun; 18: 184-190.
- Lascano D, et al: Validação de um índice de fragilidade em pacientes submetidos a cirurgia curativa de malignidade urológica e comparação com outros instrumentos de estratificação de risco. Urol Oncol 2015 Out; 33(10): 426.e1-12.
- Johnson DC, et al: Previsores nutricionais de complicações após cistectomia radical. Mundo J Urol 2015 Ago; 33(8): 1129-1137.
- Ylinenvaara SI, et al: Preoperative urine-specific gravity and the incidence of complications after hip fracture surgery: A prospective, observational study. Eur J Anaesthesiol 2014 Fev; 31(2): 85-90.
- Jaeger MT, et al: Association Between Anesthesiology Volumes and Early and Late Outcomes After Cystectomy for Bladder Cancer: A Population-Based Study. Anesth Analg 2017 Jul; 125(1): 147-155.
- McCabe JE, et al: Cistectomia radical: definição do limiar para que um cirurgião alcance resultados óptimos. Postgrad Med J 2007 Ago; 83(982): 556-560.
- Chowdhury AH, Lobo DN: Fluidos e função gastrointestinal. Curr Opinião Clin Nutr Metab Care 2011 Set; 14(5): 469-476.
- Kouba EJ, Wallen EM, Pruthi RS: mastigar pastilha estimula a motilidade intestinal em pacientes submetidos a cistectomia radical com separação urinária. Urologia 2007 Dez; 70(6): 1053-1056.
PRÁTICA DO GP 2017; 12(10): 33-35
