Opção para pacientes com elevado risco cirúrgico

Os doentes com regurgitação mitral grave (IM) e alto risco cirúrgico são frequentemente tratados de forma conservadora, apesar da elevada morbilidade e mortalidade da condição subjacente. Desde 2009, está disponível na Suíça um novo procedimento percutâneo para tratar tais pacientes.

Esta técnica permite a reconstrução da válvula mitral através de uma abordagem transvenosa femoral e punção transseptal. Este procedimento é realizado sob anestesia no coração a bater (sem aparelho coração-pulmão) sob controlo fluoroscópico e ecocardiográfico. Isto implica a utilização de um cateter orientável para agrafar os folhetos da válvula mitral anterior e posterior, juntamente com um (ou mais) clipes. A maioria dos pacientes não necessita de cuidados intensivos após o procedimento e pode deixar o hospital dentro de poucos dias. Mais de 80% dos pacientes mostram uma melhoria significativa dos sintomas, bem como do desempenho. Esta terapia só é utilizada em doentes com elevado risco cirúrgico para a cirurgia convencional da válvula mitral.

Introdução

A regurgitação mitral (IM) é geralmente a doença valvular mais comum e – após a estenose aórtica – a segunda mais comum em doentes hospitalizados [1]. A prevalência do IA moderado é de cerca de 2,0%, a do IA grave é de 0,2%, e aumenta com a idade. O curso da doença é muitas vezes gradual e os sintomas normalmente só aparecem em fases avançadas. Até agora, o tratamento do enfarte do miocárdio grave tem sido o domínio da cirurgia cardíaca. A reconstrução mitral cirúrgica (MKR) é agora a terapia de eleição para a correcção da IM de várias etiologias, uma vez que é superior à substituição mitral em termos de morbilidade e mortalidade perioperatória, bem como de resultados a longo prazo. Contudo, muitos pacientes são diagnosticados tardiamente, numa altura em que o risco cirúrgico de MKR é elevado [2]. Nos últimos anos, foram desenvolvidos vários novos métodos de tratamento percutâneo, que podem tornar-se uma verdadeira alternativa ao tratamento cirúrgico, principalmente para este grupo de pacientes.

O sistema MitraClip permite que os dois folhetos da válvula mitral sejam cortados juntos em pontos específicos, reduzindo assim o refluxo de sangue através da válvula mitral. O clipe é feito de uma liga metálica compatível com a ressonância magnética (Fig. 1) . Até à data, esta técnica tem sido utilizada em mais de 6000 pacientes em todo o mundo.

Selecção de doentes

A indicação para a reparação da válvula mitral é feita após uma avaliação invasiva e ecocardiográfica detalhada. A decisão sobre se a reabilitação cirúrgica ou a intervenção utilizando MitraClip deve ser preferida em cada caso individual é tomada numa conferência multidisciplinar. Acreditamos que este fórum de discussão é essencial para definir o procedimento ideal para cada paciente.

A viabilidade do procedimento é definida por critérios ecocardiográficos específicos. A avaliação ecocardiográfica por meio da ecocardiografia transoesofágica 3D (ETE) revelou-se um sucesso.

Tecnologia

A intervenção tem lugar no laboratório de cateterização cardíaca ou no bloco operatório híbrido. Para permitir a monitorização contínua do procedimento utilizando ETE, os pacientes são entubados endotraquealmente. Após a punção da veia femoral, um cateter-guia orientador orientável avança para o átrio esquerdo após a punção transeptal (Fig. 2). Através do cateter guia, o sistema de cateter portador (clipe montado na ponta), que também pode ser dirigido, avança para o ventrículo esquerdo através da válvula mitral. Como o clipe aberto é lentamente puxado para trás, as velas da aba são apanhadas pelas asas do clipe. Quando o clipe é fechado, as cúspides mitrais opostas são fixadas umas nas outras. Se o resultado for insuficiente, o clipe pode ser novamente aberto, retraído e reposicionado. Se o resultado for satisfatório, o clipe é destacado do cateter e deixado na válvula mitral do coração. Se necessário, podem ser utilizados vários clips.

Resultados

Os primeiros ensaios não aleatórios em humanos mostraram que a MKR percutânea reduz a gravidade da IM e melhora o desempenho e o bem-estar subjectivo dos doentes [3–5]. Em 2011, foram publicados os dados de 2 anos do estudo EVEREST II [6]. Este ensaio randomizado controlado multicêntrico comparou a tecnologia MitraClip com a terapia cirúrgica estabelecida em 279 pacientes com regurgitação mitral grave e risco cirúrgico moderadamente aumentado. Embora a cirurgia clássica da válvula mitral tenha mostrado melhores resultados na redução da regurgitação mitral, a terapia com clipes foi associada a um melhor controlo dos sintomas de insuficiência cardíaca.

Estudos mais pequenos investigaram o benefício do MitraClip especificamente em doentes com insuficiência cardíaca terminal e regurgitação mitral grave [7, 8]. No registo PERMIT-CARE de pacientes com insuficiência cardíaca terminal com sintomas graves (NYHA III/IV), a taxa de complicações foi baixa (mortalidade em 30 dias 4,2%). 73% dos pacientes já tinham uma classe melhorada de insuficiência cardíaca na alta da NYHA, e a proporção continuou a aumentar durante o curso. Após seis meses, registou-se uma diminuição dos volumes ventriculares esquerdos e um aumento da fracção de ejecção. A hemodinâmica já melhora durante o tratamento [9]. Imediatamente após a implantação do clip, verifica-se um aumento significativo do débito cardíaco e uma diminuição das pressões pulmonares [9].

O tratamento da regurgitação mitral utilizando MitraClip em doentes com função do VE deficiente foi considerado tanto nas novas directrizes do ESC para o tratamento da doença cardíaca valvular como da insuficiência cardíaca [10, 11].

Discussão

A técnica apresentada é uma nova técnica de reconstrução percutânea transvenosa para válvulas mitrais insuficientes. A aplicação requer um manuseamento seguro de técnicas intervencionistas e ecocardiográficas, bem como um bom conhecimento anatómico da válvula mitral. Como em todas as intervenções tecnicamente exigentes, observa-se aqui uma curva de aprendizagem que não deve ser subestimada, o que se reflecte tanto na duração do exame como no resultado primário. O MitraClip só deve, portanto, ser realizado em centros com experiência comprovada no tratamento da insuficiência cardíaca e na MKR cirúrgica e representa uma nova opção para pacientes seleccionados.

CONCLUSÃO PARA A PRÁTICA

A regurgitação mitral é geralmente a doença valvular mais comum e – após a estenose aórtica – a segunda mais comum em doentes hospitalizados.
A reconstrução mitral cirúrgica é o tratamento de eleição para a correcção da regurgitação mitral de várias etiologias.
O tratamento percutâneo via cateter (utilizando o sistema MitraClip) é uma alternativa à cirurgia da válvula mitral para pacientes com risco cirúrgico aumentado, tais como idade avançada ou insuficiência cardíaca.
A decisão sobre se a reabilitação cirúrgica ou a intervenção utilizando MitraClip deve ser preferida é tomada caso a caso, numa conferência multidisciplinar.

Prof Roberto Corti, MD