Opções terapêuticas para tumores recorrentes ou metastáticos

Uma “Sessão Especial” no Congresso da OMPE centrou-se nos meningiomas. Embora estes tumores cerebrais sejam tratados principalmente cirurgicamente, a radioterapia ou terapia sistémica pode ser necessária para meningiomas de grau superior que podem crescer invasivamente.

(ee) Uma introdução à classificação e patologia molecular dos meningiomas foi dada pelo Prof. Christian Mawrin, MD, Director do Instituto de Neuropatologia da Universidade Otto von Guericke de Magdeburg, Alemanha. Os meningiomas são os tumores intracranianos mais comuns: representam 54% de todos os tumores benignos, mas também 1% de todos os tumores malignos do cérebro. As mulheres são duas a três vezes mais susceptíveis de serem afectadas pelos meningiomas do que os homens.

Cerca de 80% dos meningiomas pertencem ao grupo dos tumores de grau I, 20% correspondem ao grau II (meningiomas atípicos), e menos de 1% são tumores anaplásicos de grau III. O prognóstico dos meningiomas é geralmente bom, mas os meningiomas de grau II e III estão associados a uma morbilidade e mortalidade significativas. Os meningiomas recorrentes estão em risco de crescimento invasivo. Distingue-se toda uma gama de subtipos patológicos, por exemplo, meningiomas angiomatosos, fibromatosos e secretos de grau I.

Classificação de acordo com os graus Simpson

Com base na observação de que os pacientes com neurofibromatose tipo 2 (NR2) desenvolvem frequentemente meningiomas, a perda do gene NF2 no cromossoma 22q foi identificada como a alteração genética mais importante conducente ao desenvolvimento de meningiomas. As alterações de NF2 encontram-se em 40-50% de todos os meningiomas esporádicos, e no modelo do rato foi demonstrado que a perda de NF2 é o passo inicial no desenvolvimento dos meningiomas. A progressão de um meningioma de grau I para uma forma mais agressiva está ligada à inactivação dos genes supressores. As alterações nos genes CDKN2A/CDKN2B no cromossoma 9p desempenham um papel particularmente importante.

Muito importante na avaliação dos meningiomas é a localização: os meningiomas na convexidade mostram mais frequentemente mudanças de NF2, e os meningiomas na base do crânio, que se repetem mais vezes do que os meningiomas da convexidade, são mais frequentemente do tipo selvagem de NF2.

Após a ressecção, os meningiomas são classificados de acordo com o sistema de classificação Simpson (Tab. 1) . Isto data de 1957 e ainda está actualizado! A classificação é importante para avaliar o risco de recorrência: isto é cerca de 10% para o Simpson 1, cerca de 20% para o Simpson 2 e ainda maior para os graus Simpson mais elevados.

Radioterapia para meningiomas

O Prof. Dr. med. Damien Weber, Médico Chefe do Centro de Terapia Proton, Instituto Paul Scherrer, Villigen, forneceu informações sobre as possibilidades da radioterapia. Os meningiomas costumavam ser considerados resistentes à radiação, mas a radioterapia é agora considerada um tratamento adjuvante eficaz. Para meningiomas de grau I e uma ressecção Simpson ≥3, a radioterapia após a cirurgia melhora o controlo do tumor. Contudo, ainda não é claro quando é que a radiação deve ser administrada, isto é, se deve ter lugar imediatamente após a cirurgia ou apenas após a progressão, e em que dose. Por esta razão, o EORTC iniciou um estudo correspondente em 2004.

Para meningiomas de grau superior, a maioria dos estudos retrospectivos mostram um melhor efeito da radioterapia em doses mais elevadas. Por esta razão, o EORTC está a investigar a radioterapia adjuvante de alta dose pós-operatória para meningiomas não-benignos num ensaio de fase II. Os pacientes com uma ressecção incompleta (Simpson ≥3) são irradiados com 70 Gy. Os primeiros resultados são esperados em 2016.

Também está em aberto a questão de irradiar meningiomas de grau II após uma ressecção completa (Simpson 1). Vários estudos mostram que a taxa de recorrência é maior em pacientes não irradiados do que em pacientes que receberam radioterapia. No entanto, a radioterapia não é recomendada na maioria dos centros.

Num estudo actualmente a ser conduzido pelo Grupo de Oncologia de Radioterapia (RTOG), os pacientes são divididos em três grupos de risco: Os doentes de baixo risco (OMS grau I, todos os graus Simpson) são observados mas não irradiados; os doentes de risco intermédio (OMS grau II, Simpson ≤3; OMS grau I com recorrência) recebem radioterapia com 54 Gy; os doentes de alto risco (todos os outros) recebem radioterapia com 60 Gy. Os resultados ainda estão actualmente pendentes.

Terapia sistémica

Os meningiomas recorrentes, progressivos ou metastáticos já não podem ser tratados com cirurgia ou radioterapia, explicou o Prof. Matthias Preusser, MD, Universidade Médica de Viena. Até agora, quase não existem estudos sobre terapias sistémicas, e pouco se sabe sobre biomarcadores e alvos. Os poucos dados disponíveis sobre substâncias visadas provêm principalmente de relatórios de casos, estudos de menor dimensão não controlados e análises retrospectivas. Até agora, não foi demonstrado nenhum benefício de análogos de interferon-alfa, octreotídeo, mifepristona, acetato de megestrol, imatinibe, erlotinibe ou gefitinibe. Possivelmente, são substâncias eficazes:

Bevacizumab; mostra baixas taxas de resposta em estudos de menor dimensão. Actualmente, o uso de bevacizumab em meningiomas está a ser investigado em dois estudos.
Sunitinib, um inibidor da tirosina quinase, mostra eficácia num ensaio actual da fase II em 36 doentes com meningiomas de alta qualidade e recidivas múltiplas [1]. 42% dos doentes ainda estavam sem progressão seis meses após a terapia (desfecho primário). Com base nestes resultados, os autores propõem a realização de um ensaio aleatório.
Um estudo de fase II sobre o vatalinibe, outro inibidor da tirosina quinase, foi também recentemente concluído.
Trabectedin ^(Yondelis®), um ingrediente activo derivado de uma bainha marinha (animal manto), já está aprovado para o tratamento de sarcomas e cancro dos ovários. Estão em curso mais estudos sobre vários outros tumores. Na sequência de um estudo in vitro promissor, um ensaio EORTC está agora a começar em 2015 em mais de 30 centros na Europa com doentes que sofrem de meningioma recorrente de grau II ou III e que ficaram sem opções de tratamento locais.

Fonte: Congresso da Sociedade Europeia de Oncologia Médica (ESMO), 26-30 de Setembro de 2014, Madrid

Literatura: