CARDIOVASC entrevistou o Dr. médico Dr. Daniel Barthelmes, médico sénior da Clínica Oftalmológica do Hospital Universitário de Zurique, sobre o tema das doenças diabéticas dos olhos. O foco era o risco de tais complicações, detecção precoce e controlo diagnóstico. Como podem ser tratadas as diferentes fases da retinopatia diabética e do edema macular, quando é que procedimento é utilizado? Haverá inovações terapêuticas que nos manterão ocupados nos próximos anos? A cooperação entre as diferentes disciplinas foi também abordada.
Dr. Barthelmes, quantos diabéticos são afectados por lesões oculares no decurso da sua doença?
PD Dr. Barthelmes:
O olho, especialmente a retina na parte de trás do olho, é o órgão que é afectado em primeiro lugar por danos diabéticos e também mais frequentemente. O risco de um diabético desenvolver uma doença ocular associada é muito elevado.
No entanto, é uma complicação que se desenvolve com o tempo e por vezes leva anos a manifestar-se [1]. Em pacientes jovens com diabetes tipo 1, cerca de 86% têm retinopatia diabética após 15 anos. Evidentemente, a extensão destes danos varia consideravelmente entre indivíduos.
Existem certos grupos de risco entre os diabéticos que estão particularmente em risco de lesões oculares precoces e pronunciadas?
Os factores de risco conhecidos e bem estudados são o nível de açúcar no sangue e a pressão sanguínea. Os doentes com níveis demasiado elevados de açúcar no sangue durante um longo período de tempo desenvolvem danos oculares pronunciados muito cedo. Quanto melhor e mais cedo o açúcar no sangue for controlado, mais lenta é a progressão e menos pronunciados são os danos no início. As pessoas com tensão arterial elevada experimentam uma aceleração adicional. Mas mesmo que se controle muito bem ambos os factores, acabará por ver mudanças no fundo do olho.
O que se pode observar é que os diabéticos de tipo 1 são frequentemente diagnosticados com diabetes numa idade jovem, uma vez que estes doentes são sintomáticos desde cedo (por exemplo, perda de peso, micção frequente, etc.). As alterações no fundo ocular são raras neste grupo no momento do diagnóstico da diabetes (cerca de 6%) porque o tempo entre o estabelecimento da diabetes e o diagnóstico é curto.
A diabetes tipo 2, por outro lado, pode acumular-se ao longo de vários anos, resultando em mais de um terço dos pacientes que já apresentavam alterações na parte de trás do olho na altura do diagnóstico [1,2].
Como é que a retinopatia diabética se anuncia, o que é que o prestador de cuidados primários deve ter em atenção? E quando deve ele encaminhar o doente para o especialista?
Uma vez feito o diagnóstico da diabetes, deve também ser iniciado um encaminhamento para o oftalmologista. Depois disso, as mudanças no olho são examinadas a intervalos regulares. O problema é que, quando a diabetes ainda não foi diagnosticada, não existem, de outro modo, bandeiras vermelhas claras que indiquem claramente a retinopatia diabética. Em qualquer caso, um paciente com deterioração visual deve ser encaminhado, o que é óbvio e acontece normalmente. Pode ser que os danos já estejam muito avançados ou que ainda sejam relativamente tratáveis. Não existe uma pontuação que lhe diga quando deve encaminhar um doente com problemas oculares suspeitos de retinopatia diabética para um oftalmologista. Esta é também a razão pela qual os pacientes diagnosticados com diabetes precisam de ser acompanhados regularmente – a avaliação é feita por um oftalmologista.
As deficiências visuais globais em danos oculares diabéticos não são específicas, não homogéneas e podem cobrir todo o espectro, desde ver através de um nevoeiro até à redução da visão para diferenças luz-escuras. A indicação de tais alterações, por si só, sem medir a glicemia, ainda não pode diagnosticar a retinopatia diabética no médico de família.
Quais são os intervalos de exame oftalmológico para diabéticos no que diz respeito à prevenção ou controlo dos danos oculares?
Como mencionado acima, o controlo oftalmológico é indicado em todos os pacientes diagnosticados com diabetes. Faz portanto parte da avaliação de base. As recomendações relativas a um maior controlo e terapia são então baseadas na fase ou gravidade dos danos oculares. Divide-se em retinopatia diabética não proliferativa leve, moderada e grave (NPDR) e uma forma proliferativa (PDR). Se, por exemplo, o NPDR for suave, ou seja, a fase inicial, e o açúcar no sangue for bem controlado, um intervalo de controlo de cerca de um ano é suficiente. No caso de diabetes muito avançada e de lesões oculares mais graves, poderá ser necessário um controlo mensal, embora isto seja raro neste país – a menos que haja um plano de tratamento que exija uma visita mensal. Para pacientes de alto risco que ainda não necessitam de terapia, são comuns intervalos de cerca de três meses.
O que se aplica a pacientes grávidas e a diabéticos que querem engravidar?
As mulheres diabéticas em idade fértil devem ser ajustadas o melhor possível antes da gravidez e os tratamentos necessários devem também ser efectuados sobre o olho. Isto requer algum planeamento da gravidez – se tal for possível. Os pacientes que desenvolvem diabetes gestacional normalmente ainda não têm danos oculares, pelo que não há necessidade de tratar o olho. Durante a gravidez, é importante agir através da via da terapia sistémica, ou seja, controlar a diabetes (e a tensão arterial) da melhor forma possível. Felizmente, o tratamento oftalmológico muito raramente precisa de ser realizado durante a gravidez.
Com que frequência é que a forma não proliferativa da retinopatia muda para a forma proliferativa? Quando é que o edema macular clinicamente significativo é iminente?
O NPDR envolve principalmente alterações nos pequenos vasos sanguíneos, que podem formar microaneurismas ou ter fugas, o que significa que a parede do vaso já não está apertada e o fluido do vaso sanguíneo vaza para o tecido nervoso. Também pode haver hemorragias na retina ou – e é aqui que se estabelece a transição para a fase proliferativa – a formação de novos vasos sanguíneos na parte de trás do olho, as neovascularizações. Estes, por sua vez, podem causar hemorragias graves no interior do olho.
Até um terço dos doentes desenvolve RDP, que, se não for tratada, resulta em cegueira na maioria dos casos [1,2]. Hoje em dia temos disponíveis medicamentos antidiabéticos bem eficazes que controlam eficazmente a diabetes, pelo que tais consequências negativas se tornaram raras.
O edema macular é uma entidade separada que pode ser acrescentada às alterações periféricas acima mencionadas. Por vezes ocorre quando o doente já tem proliferações graves, outras vezes até alterações menores na parte de trás do olho, tais como pequenos microaneurismas únicos são acompanhados por edema macular. Quando ocorre exactamente o edema macular ainda não é totalmente compreendido. Os diabéticos de tipo 1 tendem a ser afectados um pouco menos frequentemente do que os diabéticos de tipo 2. No entanto, não existem factores de risco específicos.
A doença periférica com neovascularização está associada a um risco muito elevado de cegueira total. Em contraste, o edema macular não conduz à cegueira no sentido de uma completa perda de visão. Embora o paciente experimente uma redução da acuidade visual, o olho como órgão continua a funcionar em e por si mesmo.
Que terapias oftálmicas estão actualmente disponíveis na área da retinopatia diabética ou do edema macular? Quais são os objectivos do tratamento?
Se um paciente tem neovascularizações, o tratamento a laser da parte de trás do olho é ainda hoje a terapia de primeira linha. Se houver edema macular concomitante, este também é tratado, geralmente com inibidores VEGF. Se a pessoa não tiver neovascularização nem edema macular, não é dada qualquer terapia e a pessoa é monitorizada clinicamente. Isto significa que o tratamento só é dado se já houver danos sob a forma de neovascularização ou edema macular. O tratamento “profilático” a laser de todas as pessoas afectadas para evitar a proliferação não funciona [3]. O controlo oftalmológico serve para detectar as respectivas alterações, para que se possa dar um tratamento direccionado.
Uma nova progressão não pode ser completamente evitada ou descartada com tratamento. O problema com a diabetes é que a doença danifica os capilares. Enquanto se tiver diabetes, os danos a estes pequenos vasos não cessam. O tratamento do olho, ou seja, neovascularizações periféricas ou edema macular, não é uma terapia da microangiopatia per se, que é a verdadeira causa da doença da retina, mas uma luta contra os danos que já ocorreram ou as complicações secundárias. Até à data, não existe terapia para a microangiopatia propriamente dita.
Quais são as possibilidades da terapia laser e quando é utilizada?
Deve ser feita aqui uma distinção entre a terapia laser periférica e macular. A primeira – chamada coagulação panretinal a laser – coagula o tecido na parte de trás do olho com uma espécie de pequenos “pontos de soldadura”. O que acontece depois disso ainda não é claro. Assume-se que menos VEGF é produzido no olho após o tratamento a laser. As neovascularizações da retina regridem e a estabilização a longo prazo da visão e a preservação do olho podem ser alcançadas. São necessárias cerca de três a cinco sessões, seguidas de reavaliações regulares e visitas de acompanhamento, inicialmente de dois em dois ou três meses, depois de seis em seis meses ou anualmente se a situação for estável. Na maioria dos pacientes isto funciona bem, mas pode ser que as neovascularizações voltem, por exemplo, em diabéticos mal controlados ou em cursos longos, ou ainda não tenham sido adequadamente tratados e precisem de ser tratados de novo. Como mencionado, a progressão não pode ser excluída com certeza.
No passado, o edema macular era mais frequentemente tratado com laser do que hoje, quando temos boas terapias medicamentosas disponíveis. Em comparação com a variante periférica, o tratamento a laser é realizado em menor escala e com pouca energia. O mecanismo é provavelmente diferente aqui, uma vez que os focos laser são tão pequenos que uma forte redução no VEGF não pode ser assumida. No entanto, o mecanismo não foi totalmente investigado. Foi demonstrado que o tratamento a laser altera a expressão de certas proteínas no olho e melhora a barreira hemato-retiniana. Os recipientes são “selados” – mas não pelo laser, mas por alterações metabólicas que ocorrem na retina. O laser preserva a visão e previne a deterioração.
Como funcionam os inibidores VEGF?
Os inibidores VEGF são terapia de primeira linha para edema macular na Suíça. Ao contrário dos lasers, os medicamentos anti-VEGF para edema macular não só mantêm a acuidade visual, como também a melhoram (por vezes consideravelmente) – e portanto também a qualidade de vida.
Duas substâncias estão actualmente aprovadas na Suíça: Ranibizumab (Lucentis®) e aflibercept (Eylea®). O Bevacizumab (Avastin®) também é utilizado em alguns casos, mas fora do rótulo [4]. O tratamento (injecção intravitreal com agulha calibre 30, volume de cerca de 0,05 ml) é relativamente curto e normalmente não causa qualquer dor ao paciente. Após um mês, tudo isto é reavaliado. Posteriormente, a terapia é repetida durante um período de tempo mais longo (por vezes mais de meio ano), normalmente mensal. Nas pessoas que respondem muito bem, nas quais o edema macular desaparece e a visão é boa, a frequência do tratamento pode ser muito reduzida, e por vezes interrompida, após cerca de três a quatro anos. Este é o caso em mais de 50% dos pacientes [5]. Pouco menos de metade dos pacientes continuam a necessitar de tratamentos cerca de duas ou três vezes por ano. Contudo, há também uma proporção que não beneficia da terapia anti-VEGF. Isto pode ter várias razões. Por exemplo, se não se verificar uma melhoria significativa após seis meses, deverá discutir alternativas como a terapia laser ou, em alguns casos, o tratamento com cortisona.
Estudos demonstraram que a terapia apenas com inibidores VEGF também leva a uma diminuição da neovascularização periférica [6]. É claro que uma tal terapia seria menos rentável e significativamente mais dispendiosa do que a laserterapia. No entanto, mostra que o efeito da terapia laser nas neovascularizações se deve provavelmente à redução do VEGF. No entanto, a terapia medicamentosa ainda não foi aprovada para esta indicação. Além disso, há uma falta de experiência a longo prazo ao longo de quase 40 anos, como acontece com o laser, especialmente sobre o efeito da supressão a longo prazo do VEGF com medicamentos.
Que lugar tem a vitrectomia no conceito terapêutico?
Também aqui se deve distinguir entre doenças periféricas e centrais. Os doentes com proliferações costumavam experimentar hemorragias vítreas com mais frequência do que hoje, ou seja, hemorragias dos vasos sanguíneos recém-formados para o interior do olho. Se estas hemorragias não clarearem, a vitrectomia é uma opção de tratamento. Noutros países, muitos descolamentos de retina são observados devido à diabetes, para a qual a vitrectomia é o tratamento de eleição – felizmente, este problema tornou-se raro neste país.
Para doenças maculares, a vitrectomia pode ser oferecida em casos seleccionados. Os dados sobre a eficácia mostram uma grande variação interindividual e não permitem uma recomendação clara para uma intervenção cirúrgica. Há situações em que os pacientes beneficiam, mas ao mesmo tempo, após ter sido observada uma grave deterioração após a vitrectomia.
Um artigo recentemente publicado por Jackson et al. [7] conclui que a vitrectomia tem uma taxa de complicação considerável e que a selecção de doentes deve, portanto, ser feita com muito cuidado. No entanto, a vitrectomia tem o seu lugar no conceito terapêutico e não deve ser completamente esquecida. Desempenha um papel mais importante na hemorragia não absorvente e especialmente no descolamento da retina, onde não existem outras opções de tratamento.
Existem inovações terapêuticas ou desenvolvimentos relevantes no campo dos danos oculares do diabético?
Não, não há novas abordagens significativas à vista que revolucionariam a terapia nos próximos um a dois anos. O último grande avanço foi a terapia anti-VEGF. Actualmente, estamos a investigar até que ponto podemos influenciar a componente inflamatória no olho diabético com imunomoduladores, por exemplo, antagonistas da interleucina 6. O conceito é conhecido há muito tempo, desde cerca de 2005, mas ainda não há resultados realmente bons ou fiáveis. Outra abordagem terapêutica é a de influenciar a cascata inflamatória através de preparações intra-oculares de cortisona.
Existem também diferentes abordagens de investigação no campo sistémico. São feitas tentativas para abordar a microangiopatia, apoiando a função de reparação do endotélio nos vasos sanguíneos, por exemplo, utilizando a terapia com células estaminais. O endotélio é permanentemente renovado ou reparado por certas células da medula óssea; na diabetes, a função de reparação é severamente limitada. Os investigadores querem agora estimular cada vez mais estas células a deixar a medula óssea também em diabéticos. Além disso, a sua actividade de reparação deve ser estimulada. Por exemplo, os medicamentos podem ajudar a expelir as células para o interior do sangue. Ou pode tirar sangue ao doente, enriquecer as células e reinfundi-las.
Na sua experiência, quão bem funciona a cooperação interdisciplinar (GP, diabetologista, oftalmologista)?
Na minha experiência, a cooperação funciona bem. Se a diabetes for diagnosticada, seja no nosso hospital ou no consultório do médico de clínica geral, o paciente é rotineiramente marcado para um exame oftalmológico. É importante que os pacientes sejam chamados a fazer check-ups regulares. A boa cooperação também se reflecte nas taxas de cegueira e vitrectomia devidas à diabetes, que são muito baixas na Suíça em comparação internacional. A sensibilização sanitária e o acesso ao sistema de saúde são bons neste país.
Entrevista: Andreas Grossmann
Literatura:
- Yau JW, et al: Prevalência global e principais factores de risco de retinopatia diabética. Diabetes Care 2012 Mar; 35(3): 556-564.
- Fong DS, et al: Retinopatia na diabetes. Diabetes Care 2004 Jan; 27 (Suppl 1): S84-87.
- Grupo de Investigação sobre Retinopatia Diabética de Tratamento Precoce: Fotocoagulação precoce para a retinopatia diabética. Relatório ETDRS número 9. Oftalmologia 1991 Maio; 98(5 Suplemento): 766-785.
- Rede de Investigação Clínica em Retinopatia Diabética: Aflibercept, bevacizumab, ou ranibizumab para edema macular diabético. N Engl J Med 2015 Mar 26; 372(13): 1193-1203.
- Elman MJ, et al: Intravitreal ranibizumab para edema macular diabético com tratamento laser rápido versus diferido: resultados de ensaios aleatórios de 5 anos. Oftalmologia 2015 Fev; 122(2): 375-381.
- Rede de Investigação Clínica em Retinopatia Diabética: Fotocoagulação Panretinal vs Ranibizumab Intravitreta para a Retinopatia Diabética Proliferativa: Um ensaio clínico aleatório. JAMA 2015 Nov 24; 314(20): 2137-2146.
- Jackson TL, et al: The Royal College of Ophthalmologists’ National Ophthalmology Database Study of Vitreoretinal Surgery: Report 6, Diabetic Vitrectomy. JAMA Ophthalmol 2016 Jan 1; 134(1): 79-85.
CARDIOVASC 2016; 15(3): 26-30
