Os doentes idosos estão particularmente em risco

Os sintomas de hiponatremia variam de leves a ameaçadores de vida. Nos últimos anos, as opções terapêuticas para tratar a hiponatremia expandiram-se. A abordagem terapêutica baseia-se principalmente na gravidade dos sintomas. É importante identificar e eliminar as causas remediáveis. As estratégias de tratamento de curto e longo prazo devem ser adaptadas individualmente.

Seja na unidade de cuidados intensivos, nas urgências ou no consultório do médico de clínica geral: a hiponatremia é a desordem mais comum do equilíbrio electrolítico e hídrico. É uma perturbação heterogénea e muitas vezes multifactorial [1]. De acordo com a actual directriz europeia, um nível de sódio sérico inferior a 135 mmol/l é considerado hiponatremia, sendo feita uma distinção entre uma forma suave (130-135 mmol/l), moderada (<130 mmol/l) e grave (<120 mmol/l) [2]. Enquanto sintomas ligeiros e moderados se manifestam como depressão ou instabilidade ligeira da marcha, respectivamente náuseas, confusão ou distúrbios da marcha, a hiponatremia grave está associada a um aumento significativo da morbilidade e mortalidade [4]. Podem ocorrer convulsões e coma, e a tendência para a queda e a taxa de fracturas é aumentada. Por conseguinte, a hiponatremia crónica é de particular importância em geriatria [3].

ADH regula o equilíbrio hídrico e electrolítico

A hiponatremia não se deve geralmente à deficiência de sódio, mas principalmente a uma perturbação no equilíbrio hídrico do corpo [4]. Ao determinar a hormona antidiurética no sangue (ADH ou vasopressina), podem ser tiradas conclusões sobre uma perturbação no equilíbrio hídrico do corpo. A hiponatremia é quase sempre acompanhada por uma perturbação na secreção de ADH [4]. A ADH é formada no hipotálamo, armazenada na glândula pituitária e libertada a partir daí para o sangue. Regula o equilíbrio hídrico e electrolítico do corpo, actuando principalmente sobre os rins. Há muitas causas de hiponatremia, e o risco aumenta com a idade [4]. Certos medicamentos, circunstâncias de acompanhamento e doenças são factores desencadeantes. Cuidadosas considerações de diagnóstico diferencial são uma base importante para a escolha da estratégia de tratamento apropriada [5]. Além da terapia causal, estas incluem a administração de volume de fluido, restrição de fluido ou fornecimento de fluido hipertónico. Além disso, os vaptans – antagonistas do receptor AVP 2 – estão a ser cada vez mais utilizados para tratar a hiponatraemia crónica [5].

Diagnóstico diferencial para causas endócrinas

Como parte do trabalho de diagnóstico (Fig. 1), a osmolalidade da urina de sódio, plasma e osmolalidade da urina deve ser primeiramente medida após a determinação do estado do volume. Esta última serve para excluir a polidipsia primária. As perturbações endócrinas que podem levar à hiponatraemia normovolémica incluem o hipotiroidismo e a insuficiência adrenal secundária [4]. A insuficiência adrenal primária leva à hiponatraemia hipovolémica devido à deficiência de aldosterona (perda renal de sódio). Se as causas endócrinas da hiponatremia podem ser descartadas, uma síndrome de secreção inadequada de ADH (SIADH) pode ser diagnosticada como um diferencial adicional. Tumores malignos, doenças neurológicas, medicamentos ou doenças pulmonares são também possíveis causas de hiponatremia.

Síndrome de secreção inadequada de ADH (SIADH)

O SIADH, também conhecido como síndrome de Schwartz-Bartter, é a forma mais comum de hiponatremia. Devido a uma libertação insuficiente de ADH na hipófise em relação à osmolalidade do plasma sanguíneo e às relações de volume arterial, muito pouca água é excretada através dos rins. Isto leva a um relativo excesso de água e compensa um aumento da excreção de sódio renal. [12]. Isto pode causar hiponatremia e assim promover uma síndrome de demência ou delírio [15]. O SIADH é relativamente comum nos idosos e em pessoas hospitalizadas e pode ser detectado por certos critérios (caixa). O SIADH pode ocorrer quando a vasopressina é produzida fora da hipófise, como em alguns cancros, mas também em doenças graves e infecciosas dos pulmões e do sistema nervoso central [12]. Outros factores desencadeantes possíveis são a dor intensa, a anestesia, o stress e o trauma. Contudo, numerosos medicamentos podem também induzir um aumento da libertação de ADH hipofisária e, portanto, SIADH (por exemplo, certos medicamentos antiepilépticos, antidepressivos, neurolépticos, medicamentos quimioterápicos).

A terapia depende da gravidade dos sintomas

Para além do tratamento da causa desencadeante, deve ser dada terapia com solução salina hipertónica em caso de sintomas graves de hiponatremia (por exemplo, convulsões, coma). A extensão e velocidade da infusão de NaCl são pontos críticos em termos de eficácia e segurança. Compensar a hiponatremia demasiado depressa pode levar à mielinólise pontina. Em doentes com hiponatremia moderada e grave, é preferível uma infusão rápida intermitente de bolus a uma lenta e contínua. Os resultados do estudo prospectivo e multicêntrico SALSA (Efficacy and Safety of Rapid Intermittent Correction Compared With Slow Continuous Correction With Hypertonic Saline in Patients With Moderately Severe or Severe Symptomatic Severe Hyponatremia) apoiam este estudo [16]. As actuais directrizes para o diagnóstico e tratamento da hiponatremia recomendam uma infusão i.v. de 100 ml de solução salina a 3% durante 10 minutos, que pode ter de ser repetida dependendo dos sintomas [6,7].

Em doentes com SIADH confirmado, nos quais se podem excluir causas facilmente remediáveis, recomenda-se a restrição do consumo de álcool. De acordo com um estudo prospectivo randomizado publicado em 2020, no entanto, apenas um pequeno aumento dos níveis séricos de sódio pode ser alcançado [8]. A osmolalidade urinária elevada foi identificada como um parâmetro de não-resposta à restrição de fluidos num estudo prospectivo [9].

Existem também opções de tratamento medicamentoso – uma substância activa aprovada na Suíça há vários anos é o tolvaptan (Samsca®, Jinarc®) [10]. Este antagonista da vasopressina pode ser usado em adultos para tratar a hiponatremia secundária à SIADH [10]. Uma vez que é necessária uma fase de titulação de dose com controlo rigoroso dos níveis de soro de sódio e do estado do volume, o tratamento com tolvaptan deve ser iniciado no hospital. Tolvaptan bloqueia o efeito da vasopressina no receptor V2 no rim. Isto provoca diurese pura de água sem excreção simultânea de sódio e potássio [11].

Congresso: SGAIM Lausanne

Literatura:

1. Holland-Bill L, et al: Eur J Endocrinol 2015; 173: 71-81.
2. Spasovski G, et al: Eur J Endocrinol 2014; 170: G1-47.
3. Gankam Kengne F, et al: Mild hyponatremia and risk of fracture in the ambulatoratory elderly, QJM 2008; 101: 583-538.
4. Comissão de Medicamentos da Associação Médica Alemã (AKDAE) 2016, www.akdae.de/fileadmin/user_upload/akdae/Arzneimitteltherapie/AVP/Artikel/201604/188.pdf (acessado pela última vez em 21.07.2022)
5. Fenske W, Christ-Crain M: Dtsch Med Wochenschr 2016; 141: 457-460.
6. Spasovski G, et al: Eur J Endocrinol 2014; 170: G1-47.
7. “Como fazer: Assessment and Therapy of Hyponatremia”, SGAIM, 01.06.2022.
8. Garrahy A, et al: J Clin Endocrinol Metab 2020; 105(12):dgaa619.
9. Winzeler B, et al: J Int Med 2016; 280: 609-617.
10. Informação sobre drogas,www.swissmedicinfo.ch, (último acesso 21.07.202 2)
11. Schrier RW, et al: N Engl J Med 2006; 355: 2099-2112.
12. Desejos F: Hiponatremia: sódio e água em desequilíbrio, www.pharmazeutische-zeitung.de/ausgabe-492017/natrium-und-wasser-im-ungleichgewicht, (último acesso 21.07.2022)
13. Demars Y, et al: Swiss Med Forum 2019; 19(3536): 584-587, https://medicalforum.ch/de/detail/doi/smf.2019.08074, (último acesso 21.07.2022).
14. Verbalis JG, et al: The American Journal of Medicine 2013;126(10): S1-42.
15. Neuner-Jehle S, Senn O: Polypharmacy, 11/2021, Medix Guideline, www.hausarztmedizin.uzh (último acesso 21.07.2022).
16. Baek SH, Kim S: Kidney Res Clin Pract 2020; 39(4): 504-506.

PRÁTICA DO GP 2022; 17(8): 24-26 
CARDIOVASC 2022; 21(3): 36-37