Os espinaliomas podem também desenvolver-se a partir de ceratoses actínicas precoces

Actualmente, não é possível prever quais as queratoses actínicas (QA) que irão evoluir para carcinoma espinocelular (CEC). Os resultados do estudo mostram que o PEK invasivo também pode formar a partir de AK grau I. Por conseguinte, AK deve ser tratada como uma questão de princípio. O tratamento precoce não só previne o desenvolvimento de tumores de pele potencialmente graves, como também pode melhorar a qualidade de vida.

Os dados sobre a incidência e prevalência de queratose actínica (AK) variam, o que tem a ver com diferenças metodológicas e geográficas. O Prof. Dr. Robert med. Robert Hunger, Skin Tumour Centre, Head Physician Dermatology, Inselspital Bern, referiu-se a um estudo em que 48 práticas dermatológicas na Áustria foram pedidas aleatoriamente para examinar 100 pacientes com mais de 30 anos de idade para a presença de AK [1]. Num total de 4449 pacientes, Eder et al. encontrou uma prevalência global de AK de 31,0%, com uma taxa de prevalência mais elevada nos homens (39,2%) do que nas mulheres (24,3%) e um aumento relacionado com a idade em ambos os sexos. AK manifestam-se em áreas visíveis expostas à luz, tais como o rosto, couro cabeludo e costas das mãos e têm o potencial de progredir para o carcinoma escamoso invasivo das células escamosas (PEC) [2].

Dose acumulada de radiação UVB em risco

Os factores de risco mais importantes para AK são danos por UV, tipo de pele leve e imunossupressão, explicou o orador. Para além das já mencionadas, as infecções por HPV são também discutidas como um factor de risco para AK. A relação entre a exposição cumulativa à radiação UV e a ocorrência de AK e PEK é considerada empiricamente comprovada [3]. Em particular, a dose cumulativa de radiação UVB leva a danos no ADN, mutações no gene supressor de tumores “p53” e desregulamentação de várias vias de sinalização. Os profissionais que trabalham ao ar livre, tais como jardineiros, agricultores e guias de montanha, têm uma maior prevalência de AK. A medida preventiva mais importante é proteger-se da radiação UV, usando vestuário e protector solar.

O grau I AK também pode evoluir para PEK invasivo

Cerca de 70% dos espinaliomas desenvolvem-se a partir de AK. A classificação de acordo com Olsen divide AK em três graus com base em critérios clínico-morfológicos, embora isto não tenha significado prognóstico, como mostram estudos recentes (visão geral 1). “Os espinaliomas já podem desenvolver-se a partir de ceratoses actínicas precoces”, explicou o Prof. Fernández-Figueras foi a primeira a demonstrar que AKs de grau I podem também transformar-se em PEK invasivo [4]. Enquanto em média 6-16% dos doentes com AK desenvolvem carcinomas invasivos (0,5% por ano por AK), esta taxa é de 40% em doentes imunossuprimidos. Os pacientes de transplante de órgãos morrem mais frequentemente devido a tumores de pele do que devido a falência de órgãos, disse o orador.

AK ou PEK invasivo? A dermatoscopia proporciona clareza

O diagnóstico de queratose actínica é feito principalmente através de exame clínico e inspecção. Tipicamente, as AK são focos rugosos escamosos avermelhados a acastanhados, na sua maioria maculares em áreas de pele cronicamente expostas ao sol. Na maioria dos casos, não há comichão. No caso de resultados clinicamente pouco claros, a dermoscopia pode ser muito útil, disse o orador, especialmente para garantir que não haja infiltração (Fig. 1) [1]. Além disso, pode ser utilizada a microscopia laser confocal, que também é frequentemente utilizada para fins de investigação. “As queratoses actínicas podem ser bem vistas em dermoscopia”, relatou o orador, acrescentando que são pontos brancos na pele avermelhada, caracterizados por um ‘padrão de morango’ [1]. No carcinoma invasivo, por outro lado, vê-se a massa tumoral rodeada por vasos atípicos. “A dermatoscopia é um instrumento muito importante para detectar AK e distinguir se algo já é invasivo ou não”, resumiu o Prof. Fome [1].

Quais são as vantagens e desvantagens de cada opção de tratamento?

“Não existe o melhor tratamento ou o tratamento correcto”, disse o orador [1]. Ela disse que era importante escolher o tratamento adequado para o paciente individual e que era uma opção de tratamento em que as pessoas tinham confiança. Todas as opções de tratamento acima referidas revelaram-se bem sucedidas em alguns pacientes e os resultados dos estudos comparativos não foram claramente a favor de uma ou outra forma de tratamento. Um critério importante é a preferência do paciente e quanto cumprimento é possível e que efeitos secundários são aceites.

A crioterapia é um procedimento muito comummente utilizado. A aplicação a frio resulta na formação de cristais de gelo extra e intracelular e as células são destruídas com subsequente formação de bolhas e crostas [5]. Uma vantagem da crioterapia é que pode ser realizada rapidamente; uma desvantagem é que podem desenvolver-se cicatrizes hipopigmentadas manchadas [7]. Em pacientes com múltiplas AKs e cancro de campo, uma combinação de crioterapia com tratamento tópico demonstrou ser mais eficaz do que a monoterapia [6].

A terapia fotodinâmica (PDT) é também amplamente utilizada. Para o PDT, o ácido 5-aminolevulínico (5-ALA), o seu éster metílico 5-aminolevulinato (MAL) ou o metilamino-oxo-pentanoato (MAOP) são aplicados na área a ser tratada. Estas substâncias acumulam-se selectivamente nos queratinócitos atípicos e são convertidas no protoporfirina IX (PPIX) do próprio fotossensibilizador do corpo. A fotoactivação com luz de um comprimento de onda adequado gera espécies reactivas de oxigénio e conduz a danos celulares e destruição selectiva das células tumorais [8]. Uma desvantagem desta opção de tratamento é que se trata de um procedimento relativamente complexo e frequentemente muito doloroso.

O PDT diurno é uma versão mais recente e menos dolorosa do PDT convencional. Após aplicação prévia de um filtro químico de protecção da luz, o fotossensibilizador (por exemplo, ^Metvix® ou ^Ameluz® [12] é aplicado finamente no rosto e no capilar e o paciente é então exposto à luz do dia durante duas horas no espaço de 30 min [8]. Como os estudos mostram, a TDP diurna tem provado ser equivalente ao método convencional [9]. A temperatura exterior deve ser superior a 10 graus e deve haver um mínimo de luz solar. No entanto, com os dispositivos de iluminação actuais (luz artificial, LED), este procedimento também pode ser realizado dentro de casa, disse o orador [1].

Imiquimod (por exemplo, ^Aldara® creme 5% ou ^Zyclara® creme 37,5 mg/g [12] é um imunomodulador tópico que se liga ao receptor 7 tipo Toll-like e induz efeitos antivirais e antitumorais. O Imiquimod deve ser auto-administrado pelo paciente durante um período de tratamento de vários meses.

O diclofenaco é uma substância activa do grupo dos anti-inflamatórios não esteróides, que é utilizada sob a forma de um gel de três por cento para o tratamento local de AK. Ao inibir a enzima ciclooxigenase-2 (COX-2), a proliferação celular, vascularização e inflamação são inibidas e promove-se a apoptose das células doentes. O gel é aplicado de manhã e à noite durante dois a três meses.

Tirbanibulin ^(Klisyri®) [12] é uma nova opção de tratamento. Esta preparação, disponível como pomada, tem sido aprovada na Suíça desde Junho de 2022. A tirbanibulina é um agente citotóxico e proapoptóxico do grupo dos inibidores de tubulina. Os efeitos baseiam-se na ligação directa à tubulina e na inibição de Src kinase. O facto de os pacientes só precisarem de aplicar esta preparação tópica uma vez durante cinco dias consecutivos é uma vantagem em termos de conformidade. Há uma cura lenta com uma redução significativa de AK. A tirbanibulina é aprovada para AK I e II.

Congresso: Dia da Derma Suíça

Literatura:

«Aktinische Keratosen: Wann und wie behandeln», Prof. Dr. med. Robert Hunger, Swiss Derma Day 12.01.2023.
Fernandez Figueras MT: From actinic keratosis to squamous cell carcinoma: pathophysiology revisited. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology 2017; 31(S2): 5–7.
Schmitt J, et al.: Occupational ultraviolet light exposure increases the risk for the development of cutaneous squamous cell carcinoma: a systematic review and meta-analysis. British Journal of Dermatology 2011; 164(2): 291–307.
Fernández-Figueras MT, et al.: Actinic keratosis with atypical basal cells (AK I) is the most common lesion associated with invasive squamous cell carcinoma of the skin. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015; 29(5): 991–997.
Vegter S, Tolley K: A network meta-analysis of the relative efficacy of treatments for actinic keratosis of the face or scalp in Europe. PLoS One 2014; 9(6): e96829.
Heppt MV, et al.: Cryosurgery combined with topical interventions for actinic keratosis: a systematic review and meta-analysis. Br J Dermatol 2019; 180(4): 740–748.
Borik-Heil L, Geusau A: Aktinische Keratosen. hautnah 2021; 20: 45–55.
Leitlinienprogramm Onkologie, AWMF, S3-Leitlinie Aktinische Keratose und Plattenepithelkarzinom der Haut, Langversion 1.0, März 2020.
Tampa M, Sarbu MI, Matei C: Photodynamic therapy: a hot topic in dermato-oncology. Oncol Lett 2019; 17(5): 4085–4093.
Olsen EA, et al.: A double-blind, vehicle-controlled study evaluating masoprocol cream in the treatment of actinic keratoses on the head and neck. Journal of the American Academy of Dermatology 1991; 24(5): 738–743.
Zielbauer S: Wenn der Patient die Wahl hat – Zufriedenheit bei der Behandlung aktinischer Keratosen und Ermittlung allgemeiner Therapiepräferenzen, 2021, https://openscience.ub.uni-mainz.de, (última consulta 01.03.2023)
Informação sobre drogas, www.swissmedicinfo.ch,(último acesso 01.03.2023)
Casari A, Chester J, Pellacani G: Actinic Keratosis and Non-Invasive Diagnostic Techniques: An Update. Biomedicines 2018, 6–8. www.mdpi.com/2227-9059/6/1/8.