As dores nas costas e no pescoço são um problema de saúde comum e angustiante. Quando a dor crónica não responde adequadamente à terapia conservadora ou ao tratamento medicamentoso convencional, pode ser considerada a utilização de métodos de medicina de intervenção para a dor. Estes são utilizados como parte de uma terapia multimodal com o objetivo de conseguir uma redução da dor e uma melhoria da qualidade de vida.
Os problemas de dor estão muito presentes na população em geral. “Cerca de 70% dos doentes com dor são tratados por prestadores de cuidados de saúde primários”, informou o Dr. Konrad Maurer, do Instituto de Medicina Interventiva da Dor do Hospital Universitário de Zurique [1]. A frequência do tipo de dor nas costas varia em função da faixa etária, entre outros factores. Embora a lombalgia discogénica seja mais comum em doentes jovens, é mais provável que as articulações facetárias ou a articulação sacroilíaca sejam os factores desencadeantes em doentes mais velhos. “A dor radicular é mais fácil de diagnosticar clinicamente quando é tipicamente também específica do dermátomo na apresentação e detetável na imagiologia”, disse o orador [1]. Embora a dor nas costas desapareça normalmente com uma terapia conservadora (por exemplo, fisioterapia) ou com medicação adequada para a dor, em alguns casos os problemas de dor nas costas revelam-se muito persistentes (Fig. 1).
No âmbito de um conceito bio-psico-social, a atenção centra-se nas seguintes questões: Qual é a origem do sinal de dor? Que tipo de mecanismo de dor é esse? 2. como é que a terapia pode ser adaptada ao mecanismo da dor?.., 3. como é que o doente lida com a dor na vida quotidiana e como pode ser tratado no respetivo sistema?
Decifrar o mecanismo da dor
O que é muito importante: “Queremos descobrir qual é o mecanismo que leva à sensação de dor”, sublinhou o Dr. Maurer [1].
Atualmente, distinguem-se os quatro mecanismos de dor seguintes:
- Dor nociceptiva: é uma resposta a um estímulo nociceptivo. Esta é a dor “normal”, necessária para proteger a integridade física.
- Dor nociceptiva-inflamatória: quando um componente inflamatório está envolvido, os nociceptores periféricos são activados. O orador dá o exemplo de uma queimadura solar; quando a queimadura passa, a dor também desaparece.
- Dor neuropática: é um fenómeno de dor discrepante da impressão externa. Um estudo de caso: um doente queixa-se de dores após uma cirurgia aos pulmões. A cicatriz na região torácica tem um aspeto agradável, mas anamnésico, há hipersensibilidade da parede torácica.
- Dor nociplástica: este é o mecanismo mais complexo, não existe um estímulo nociceptivo, nem lesão neuronal ou inflamação, mas os doentes sofrem sensações de dor. Como é que isto se explica? Segundo o orador: “Assim que um sinal de dor da periferia chega ao sistema nervoso central, é transmitido e comutado até que uma sensação de dor ou experiência de dor possa ocorrer no córtex” [1]. Em todas estas fases, em que há uma passagem de um neurónio para outro, um sinal é amplificado ou atenuado pelo sistema nervoso. Este facto é descrito no conceito de sensibilização central. Assim, 1 sinal de dor proveniente da periferia pode chegar ao sistema nervoso central sob a forma de 10 sinais de dor. Pode ir tão longe que um estímulo que não era de facto um estímulo de dor é representado no sistema nervoso central como uma sensação de dor.
Na CID-11, a dor crónica é oficialmente definida como uma doença [2]. Isto também se aplica, por exemplo, à fibromialgia, em que o principal sintoma é a dor, mas não existe uma explicação clara para este facto e não são encontrados biomarcadores na periferia – pelo que se assume um mecanismo de dor nociplástico.
Infiltração de esteróides por via transforaminal
O exemplo de um doente de 34 anos que sofria de dores fortes no pescoço e na região interescapular, com irradiação para a omoplata esquerda, mostra que a infiltração de esteróides pode proporcionar um alívio rápido dos sintomas. A dor também ocorria à noite, pelo que o doente tinha problemas em dormir [1]. A sua mobilidade estava fortemente limitada e a fisioterapia não era possível. O tratamento com vários medicamentos não teve êxito. Os resultados da RMN revelaram uma hérnia discal C5/6 esquerda (radiculopatia aguda). Foi decidido efetuar uma infiltração transforaminal de esteróides e cerca de um mês depois o doente já podia iniciar a fisioterapia e retomar o trabalho.
Terapia por radiofrequência e estimulação epidural da medula espinal
Outro método de tratamento interventivo que pode ser utilizado para tratar raízes nervosas sobreexcitáveis é a terapia por radiofrequência pulsada. Trata-se, na verdade, de um mecanismo de ação neuromodulador: ao tratar os neurónios com eletricidade, estes tornam-se menos excitáveis. Por exemplo, no caso de problemas de dor radicular, é possível obter uma boa redução da dor através da terapia de radiofrequência pulsada.
Outra técnica de tratamento no domínio da neuromodulação é a estimulação epidural da medula espinal. O Dr. Maurer descreveu a utilização bem sucedida deste método de tratamento com a ajuda de outro estudo de caso [1]. Uma doente de 53 anos sofria de lombalgia crónica após várias operações à coluna (espondilose erétil com substituição de disco, L4 -S1). A doente referia dor localizada, ligamentar, dependente da posição e da carga, com irradiação para ambas as pernas. A função motora era normal, havia hipoestesia na área do dermátomo L5 esquerdo. Os diagnósticos foram síndrome da cirurgia lombar falhada (FBSS) e dor musculoesquelética crónica primária (MG 30.02). As tentativas de tratamento com infiltração da articulação facetária, ablação por radiofrequência e terapia por radiofrequência pulsada só obtiveram sucesso a curto prazo e insatisfatório. O caso foi discutido no âmbito da comissão de neuromodulação da USZ. Foi acordado que seriam utilizados métodos neuromoduladores para tentar controlar a dor. Especificamente, foi efectuada uma estimulação da medula espinal. Atualmente, trata-se de um procedimento reversível minimamente invasivo que deixa intacta a integridade das estruturas neurais. “Não fazemos nada às estruturas, é um tratamento puramente funcional”, explicou o orador [1]. Entretanto, foram adquiridos mais de 30 anos de experiência com este método [3]. “A técnica de neuromodulação funciona bem para as dores de costas com um componente radicular”, explicou o Dr. Maurer [1]. No entanto, este método é menos adequado para a dor puramente espondilogénica e nociceptiva.
“Fusão intercorporal lombar anterior”
Noutro caso – uma doente de 35 anos que sofria de lombalgia não irradiante – uma intervenção em que os corpos vertebrais foram aparafusados por meio de substituição de discos (fusão intercorporal lombar anterior) revelou-se eficaz. O teste de provocação (discografia) efectuado em cooperação com o departamento de ortopedia da coluna vertebral foi positivo, pelo que foi tomada a decisão conjunta de realizar a fusão intercorporal lombar anterior. Relativamente à discografia, o Dr. Maurer salientou que, embora seja um método desagradável para os doentes, pode ser utilizado para diagnosticar de forma fiável a dor discogénica [1]. Neste doente, todo o procedimento correu bem, a terapia revelou-se eficaz. “Em 2-3 semanas estava melhor”, disse o orador [1]. Os opiáceos podem ser significativamente reduzidos para 30 mg/d de equivalente de morfina. A doente voltou a ser significativamente mais ativa na sua vida quotidiana e a sua qualidade de vida melhorou.
Cetamina administrada por via intravenosa
A cetamina (i.v.) em doses baixas está a ser utilizada cada vez mais frequentemente na medicina de intervenção da dor. “A cetamina é de facto um anestésico”, explicou o Dr. Maurer [1]. A substância ativa, que foi desenvolvida nos anos 60, tem um efeito analgésico extremamente forte. “É possível fazer anestesia sem perder os reflexos”. Atualmente, a cetamina é também utilizada na medicina de salvamento e na medicina veterinária. Com o tempo, descobriu-se que a cetamina tinha um efeito diferente em doses baixas. “Chamamos-lhe um efeito anti-hiperalgésico”, referiu o Dr. Maurer [1]. A cetamina, por exemplo, não só suprime o sinal da dor quando esta surge – ou seja, tem um efeito analgésico – mas este ingrediente ativo na forma intravenosa também pode ser utilizado para tratar muito bem a hiperalgesia, o que constitui um importante benefício adicional para alguns doentes.
Congresso: Congresso da primavera da SGAIM
Literatura:
- “Medicina da dor interventiva como parte de um plano de tratamento multimodal, como e quando”, PD Dr. Konrad Maurer, Congresso de primavera da SGAIM 10-12.05.2023.
- Maurer K: Dor crónica como uma doença independente nova na CID-11 Schweiz Ärzteztg 2020; 101(3334): 977-978.
- O (t)fio do sofrimento para os doentes com dor, www.mit-schmerzen-leben.de/wp-content/uploads/2020/01/Leidfaden_MitSchmerzenLeben_1019_OT.pdf,
(última chamada 21.06.2023)
GP PRACTICE 2023; 18(7): 34-35
