Os parâmetros histopatológicos são factores prognósticos importantes

Os factores de risco importantes para carcinomas das cavidades orais nas nossas latitudes são o consumo de tabaco e álcool, infecção crónica com HPV de alto risco, imunossupressão e tumores anteriores na região da cabeça e pescoço. Muitas vezes os carcinomas só são detectados nas fases tardias, razão pela qual a taxa de sobrevivência global dos doentes com carcinoma da cavidade oral é de apenas 50%. O tratamento consiste principalmente na ressecção cirúrgica de tumores com ou sem terapia(quimio)adjuvante de rádio. Em todos os pacientes com fases T1/T2cN0, recomenda-se a biopsia do gânglio linfático sentinela para determinar a necessidade de dissecção do pescoço.

Cerca de 5% de todos os tumores malignos a nível mundial são carcinomas das cavidades orais, 95% dos quais são carcinomas das células escamosas [1]. A idade máxima é de 60 anos. Há uma ligeira predisposição para o sexo masculino.

Factores de risco: Tabagismo, álcool e infecção com HPV de alto risco.

Os principais factores de risco para o desenvolvimento de carcinoma na cavidade oral são o consumo de tabaco (mais de 1 maço/d) e o abuso de álcool (mais de 100 g/d). Noutros países como a Índia, onde se consome nozes de bétel e tabaco para mascar, o carcinoma das cavidades orais é mesmo um dos malignos mais comuns. Outra causa é a imunossupressão, que tem ganho importância com o número crescente de doentes imunossuprimidos, por exemplo após o transplante de órgãos. A taxa de incidência em indivíduos após transplante é de 5% após 20 anos e depende principalmente do grau de reacção enxerto-versus-hospedeiro [2].

Nos últimos anos, tem havido um aumento das indicações em doentes mais jovens com menos de 45 anos de idade, o que pode ser explicado, analogamente ao carcinoma orofaríngeo, por uma prevalência crescente de carcinomas causados por tipos de alto risco do vírus do papiloma humano (HPV). Contudo, a proporção de carcinomas associados ao HPV na cavidade oral, com menos de 20%, é significativamente inferior à da orofaringe, com mais de 50%.

Outro factor de risco importante para o desenvolvimento de um tumor maligno no tubo superior do ar é um tumor maligno anterior na região da cabeça e pescoço. Numa avaliação retrospectiva de quase 100.000 pacientes, o risco cumulativo de desenvolver um segundo tumor primário no tracto aerodigestivo superior após 20 anos era de 36% [3]. A razão para isto poderia ser a “nova” abordagem desenvolvida por Slaughter et al. descrita pela primeira vez em 1953, que descreve que os efeitos cancerígenos do tabaco e do álcool actuam simultaneamente em várias áreas do tracto aerodigestivo superior e desencadeia o desenvolvimento de vários tumores primários independentes [4].

Lesões pré-cancerosas

Alguns carcinomas da cavidade oral surgem devido a uma lesão precursora ou a condições pré-malignas. A leucoplasia, que ocorre com uma prevalência de 0,2-5%, é considerada uma condição pré-cancerosa opcional; as condições pré-cancerosas obrigatórias são a eritroplasia e a leucoplasia verrucosa. A leucoplasia pode corresponder histopatologicamente à simples hiperplasia epitelial ao carcinoma invasivo [5]. As lesões no chão da boca e na borda da língua mostram mais frequentemente áreas displásicas em comparação com a mucosa bucal [6].

Uma vez que a distinção entre uma mudança benigna, pré-maligna ou maligna é dificilmente possível clinicamente, recomenda-se a remoção da biópsia. As displasias leves e moderadas devem ser monitorizadas ao longo do seu curso, uma vez que 3-8% das leucoplasias degeneram ao longo de um período de cinco anos. Se for histopatologicamente uma displasia de alto grau, a lesão é removida com uma margem de segurança de 0,5 cm. Devido ao risco de um falso achado negativo, especialmente com alterações de grandes áreas, a mucosectomia é recomendada como alternativa [5]. No caso de eritroplasia como lesões pré-cancerosas obrigatórias, recomenda-se a ressecção cirúrgica em todos os casos.

Métodos para diagnóstico precoce

Os tumores das passagens superiores de ar e alimentos permanecem frequentemente assintomáticos durante muito tempo e são assim descobertos tardiamente (Fig. 1 e 2) . Assim, apenas um terço dos doentes com carcinoma da cavidade oral são diagnosticados numa fase precoce sem metástase regional. Cerca de 10% dos doentes já têm metástases à distância no diagnóstico [7].

Uma vez que o momento do diagnóstico afecta directamente o prognóstico de um paciente, a detecção precoce de uma lesão pré-maligna ou invasiva é de grande importância. Para melhorar o diagnóstico precoce, propagou-se a coloração do tecido com corantes como o azul toluidina; além disso, foram desenvolvidos vários métodos técnicos como o diagnóstico por autofluorescência, espectroscopia óptica, tomografia de coerência óptica ou imagens de banda estreita (NBI). Numa meta-análise que examinou o uso de azul toluidina na região da cabeça e pescoço, a sensibilidade para a detecção de um tumor invasivo foi de 78-100% e a especificidade foi de 30-100%. Para a displasia, o método foi positivo em apenas cerca de metade dos casos [8]. A técnica não se estabeleceu como método de rastreio devido à sua baixa especificidade [9,10], como também foi demonstrado numa meta-análise recente. Isto comparou a coloração azul toluidina, os cittodiagnósticos e a espectroscopia de reflexão difusa (DRS) com autofluorescência induzida por laser (LIAF) [11]. A maior precisão diagnóstica foi alcançada pelo DRS (97%) e pelo LIAF (96%). Ambas as técnicas eram claramente superiores aos outros métodos, sendo a coloração azul toluidina a pior (67%).

Volgger et al. investigou o significado da tomografia de coerência óptica para o diagnóstico de tumores no tracto aerodigestivo superior [5]. Os autores concluem que a tomografia de coerência óptica é um instrumento adequado para o diagnóstico precoce de tumores devido à sua alta resolução e facilidade de utilização, mas não pode substituir uma biópsia. Estudos anteriores chegaram a uma conclusão semelhante [12,13].

A imagem de banda estreita (NBI) está focada no melhoramento do contraste de imagem de estruturas vasculares superficiais, revelando neoplasias vasculares características em lesões pré-malignas ou invasivas que podem ser usadas para diagnóstico precoce. Uma revisão recente concluiu que a precisão diagnóstica da NBI é de 92-97% em comparação com 66-89% para a endoscopia à luz branca; assim, a NBI tem grande utilidade potencial na detecção e avaliação de lesões pré-malignas e invasivas [14]. No entanto, em princípio, a clarificação histológica precoce das alterações nas mucosas orais continua a ser o método de diagnóstico de escolha.

Encenação

No caso do carcinoma da cavidade oral, a decisão de tratamento deve ser tomada após discussão num painel interdisciplinar de tumores, tendo em conta a localização exacta do tumor, a fase do tumor de acordo com a classificação TNM (Tab. 1), as doenças secundárias e os desejos do doente. Se a biopsia tiver confirmado o diagnóstico de carcinoma da cavidade oral, deve ser realizada uma sonografia dos tecidos moles do pescoço com aspiração de agulha fina dos gânglios linfáticos para o estadiamento. A clarificação radiológica do tumor primário é feita de preferência através de ressonância magnética (RM), especialmente porque a RM é mais capaz de mostrar a extensão do tecido mole e tem a mesma sensibilidade no que diz respeito à infiltração óssea na mandíbula ou maxila que a tomografia computorizada de alta resolução (TC) [15]. Uma panendoscopia superior é geralmente realizada sob anestesia, para avaliação clínica detalhada do tumor e para excluir segundos tumores sincrónicos, que podem ser detectados em cerca de 5% dos pacientes [16]. Em fases avançadas do tumor (cT3-4 ou cN2-3), a tomografia por emissão de pósitrons (PET) com fluorodeoxiglusoe (FDG) foi estabelecida para a encenação e exclusão de metástases distantes [17].

Opções terapêuticas

Para o tratamento das fases iniciais do tumor (cT1-2 e cN0-1), a “terapia de uma única modalidade” é geralmente suficiente, geralmente apenas sob a forma de cirurgia [15]. Alternativamente, a radioterapia (radiação percutânea ou braquiterapia) pode ser considerada. Os carcinomas avançados da cavidade oral (cT3-4, >cN1) são geralmente tratados multimodalmente com ressecção cirúrgica e radioterapia adjuvante com ou sem quimioterapia concomitante [15]. Com base no trabalho de Bernier e Cooper, a indicação para quimioterapia adjuvante com cisplatina a radiação adjuvante é dada para o crescimento do tumor extracapsular (ECS), carcinomatose linfangiosa, propagação do tumor perineural e margens de ressecção positivas [18–20]. Um estudo recente confirma que, especialmente em pacientes com ECS, a sobrevivência de 2 e 5 anos pode ser significativamente melhorada pela quimioterapia [21].

A cirurgia primária seguida de radioterapia adjuvante com ou sem quimioterapia é o tratamento de escolha para o carcinoma avançado na maioria dos centros. Cohen et al. mas mostram resultados funcionais comparáveis e taxas de sobrevivência em pacientes irradiados primários com carcinomas T4 [22]. Em contraste, o estudo de Gore et al. uma clara vantagem de sobrevivência dos pacientes tratados com cirurgia primária [23].

A radioterapia acarreta o risco de osteonecrose como consequência a longo prazo, especialmente da mandíbula [24]. A incidência é de 2-22% [25]. No entanto, a osteonecrose raramente ocorre após a irradiação com uma dose inferior a 60 Gy. A radiação hiperfractiva ou moderadamente acelerada e a utilização de radioterapia de intensidade modulada parecem minimizar o risco [26,27]. A braquiterapia e a quimioterapia concomitante, por outro lado, são factores de risco para a osteonecrose [24,28,29].

Desafios da reconstrução

O desafio na cirurgia é de ressecar o tumor com margem de segurança suficiente e ainda preservar a função. Os défices pós-terapêuticos na deglutição e na função da fala são comuns e afectam significativamente a qualidade de vida [30]. De acordo com os inquéritos actuais, 50-75% dos sobreviventes a longo prazo são afectados por algum grau de perturbações de deglutição e/ou articulação [31–33].

Uma vez que a localização e a extensão da ressecção estão correlacionadas com a disfunção pós-operatória, a técnica de reconstrução escolhida deve ter em conta tanto o aspecto anatómico como a função [34]. Várias técnicas foram desenvolvidas para este fim. Vão desde o fecho primário, cicatrização por secundam, enxertos cutâneos fendidos, abas de deslocamento e abas pediculadas até abas anastomosadas microvasculares livres. A gestão dos defeitos de ressecção varia muito e depende não menos da experiência do cirurgião. De acordo com Shah et al. defeitos superficiais da mucosa e dos tecidos moles subjacentes podem ser adequadamente fechados com enxertos de pele fendidos [35]. Os nossos próprios dados mostram que a reconstrução do defeito é frequentemente desnecessária nas fases iniciais e que a cura por secundam produz bons resultados funcionais [36].

Gestão da área de drenagem linfática

20-30% dos doentes com tumores em fase inicial (T1/T2cN0) têm metástases ocultas, razão pela qual a dissecção electiva do pescoço é preferível a uma estratégia de “vigiar e esperar” [37]. A extensão da cirurgia no pescoço mudou durante a última década, de procedimentos radicais para técnicas minimamente invasivas. Como alternativa à dissecção electiva do pescoço, a biopsia do gânglio linfático sentinela (SNB) foi estabelecida em muitos centros nos últimos 15 anos para todos os doentes com T1/T2cN0. Em até 38% dos pacientes, são detectados gânglios linfáticos positivos e é realizada uma dissecção completa do pescoço. Se houver crescimento de tumor extracapsular ou se forem afectados mais de dois gânglios linfáticos, é indicada a radiochemoterapia adjuvante [38]. O SNB está associado a um risco cirúrgico reduzido e a uma morbilidade significativamente menor do que a dissecção electiva do pescoço [39,40]. Em doentes com metástases linfonodais verificadas citologicamente ou radiologicamente prováveis, há uma indicação de ressecção simultânea do tumor primário e da dissecção terapêutica do pescoço.

Factores prognósticos

A taxa de sobrevivência global dos doentes com carcinoma da cavidade oral é de 50%; esta taxa não aumentou significativamente nas últimas décadas, apesar dos avanços técnicos na terapia e imagiologia [15]. Para além da fase tumoral, vários parâmetros histopatológicos surgiram como importantes factores prognósticos. Segundo um dos nossos estudos, contudo, não é a espessura do tumor e a profundidade de infiltração, mas o grau de diferenciação tumoral e um padrão de crescimento dissoluto na frente tumoral que parecem aumentar significativamente o risco de metástases linfogénicas e, assim, influenciar a sobrevivência [41].

A ressecção com uma margem de segurança suficiente é de importância prognóstica crucial, no entanto, a definição de margens de ressecção adequadas dá sempre lugar a discussão. Em 1978, as margens de ressecção positivas foram relatadas por Looser et al. definido como uma distância ao tumor inferior a 5 mm ou células displásicas na margem de ressecção [42]. Este conceito ainda é utilizado. Requer ressecção com uma margem de ressecção cirúrgica de pelo menos 1 cm devido ao encolhimento do tumor em formalina, que nem sempre é possível dependendo do tamanho e localização do tumor.

Os conceitos futuros darão provavelmente maior peso à importância das alterações moleculares nas margens ressecadas [43]: As alterações epigenéticas nas células tumorais, que são decisivas para a tumourigénese e estão a ser identificadas cada vez mais, devem ser determinadas intra-operatoriamente com reacções em cadeia da polimerase quantitativa (PCR) num procedimento rápido [44]. Isto permite definir as margens de ressecção necessárias, e estes factores também podem ser tidos em conta ao determinar a indicação para a terapia adjuvante. Supic et al. investigou a hipermetrotilação aberrante de vários genes (p16, DAPK, E-cad e outros) e descobriu que nas margens de ressecção histologicamente negativas, a hipermetrotilação do gene DAPK, em particular, estava associada a uma sobrevivência mais fraca [45]. Na nossa opinião, quanto mais tempo este princípio for aplicado, mais ele encontrará o seu caminho na rotina clínica.

Mensagens Take-home para o praticante

95% dos carcinomas das cavidades orais são carcinomas de células escamosas.
Muitas vezes só são reconhecidos nas fases tardias.
Os carcinomas da cavidade oral são tratados principalmente cirurgicamente com ou sem rádio(quimioterapia)adjuvante.
Para as fases T1/T2cN0, recomenda-se uma biopsia do gânglio linfático sentinela.
No futuro, a determinação de alterações moleculares nas margens ressecadas tornar-se-á mais importante para uma ressecção cirúrgica adequada.

Martina A. Broglie Däppen, MD
Séverine M. Niederer-Wüst, MD
Prof. Dr. med. Sandro J. Stöckli

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