Os principais objectivos são a redução da dor e a preservação funcional

Ao tratar metástases ósseas, é necessária uma discussão interdisciplinar para assegurar um regime de terapia multimodal óptimo e, assim, o melhor resultado possível para o paciente. A radioterapia é considerada o tratamento de escolha para metástases ósseas não complicadas. São possíveis diferentes regimes terapêuticos. Uma fractura patológica deve ser primeiro tratada osteosinteticamente antes da irradiação. O diagnóstico precoce (terapia dentro de 24-48 horas após o início dos sintomas) e a sensibilidade à radiação do tumor são decisivos para o melhor sucesso possível da terapia de compressão da medula espinal.

As metástases ósseas são a causa mais comum de dor em doentes com tumores [1]. Além da dor, as metástases ósseas podem causar outros sintomas tais como hipercalcemia, fracturas patológicas e compressão da medula espinal. O aparecimento de metástases ósseas é a prova de que a doença tumoral se encontra na fase de generalização. O objectivo do tratamento é assim paliativo, independentemente dos resultados por vezes muito bons a longo prazo com metástases solitárias do carcinoma da tiróide ou das células renais.

Objectivos e opções terapêuticas

As metástases ósseas ocorrem mais frequentemente no carcinoma da mama, próstata, pulmão e células renais [2]. Os objectivos terapêuticos são a redução da dor, preservação da função (prevenção de fracturas e/ou compressão mielónica), restauração da função (estabilização de fracturas ocorridas e/ou eliminação da compressão mielónica) e prevenção da recorrência de metástases locais. Há várias opções de tratamento de metástases ósseas: terapia conservadora com radiação local, terapia sistémica (quimioterapia), terapia hormonal e, se necessário, embolização de vasos tumorais, bem como terapia cirúrgica.

Metástases ósseas descomplicadas

As metástases dolorosas sem fractura (iminente) ou sem compressão da medula espinal no caso de metástases espinais são referidas como metástases ósseas sem complicações (Fig. 1) . Os ensaios randomizados controlados disponíveis mostram um alívio parcial ou completo da dor após radioterapia após aproximadamente três a oito dias em mais de 80% dos pacientes. Em pelo menos 50% dos doentes, este alívio da dor dura seis meses ou mais, e um bom terço dos doentes irradiados torna-se indolor [3]. Uma conferência internacional de consenso definiu normas para a resposta parcial de metástases ósseas dolorosas à radioterapia [4]. Uma melhoria de dois pontos numa escala analógica de 10 pontos sem intensificação da medicação para a dor e uma redução de 25% das necessidades analgésicas sem um aumento da dor são classificados como resposta parcial.

Sob radioterapia, pode haver um aumento temporário da dor. A frequência deste fenómeno, conhecido como “chama de dor”, situa-se entre 14 e 44% e pode ser significativamente reduzida pela administração profiláctica de dexametasona [5–7]. Estudos mostraram que após a administração de 8 mg de dexametasona antes da irradiação com 1× 8 Gy, uma “chama de dor” ocorreu em apenas 3% dos doentes [6].
 

Diferentes regimes de irradiação

Em estudos randomizados, os quatro regimes de radiação seguintes foram comparados entre si no que diz respeito à resposta, total ausência de dor, radiação renovada em caso de recidiva de dor e fracturas patológicas no curso seguinte:

1. Uma fracção única de irradiação (irradiação única vez)
2. Irradiação única e fraccionada de curta duração com até seis fracções
3. Irradiação única e de longo prazo (10× 3 Gy em duas semanas)
4. Irradiação fraccionada de curto e longo prazo

Assumindo uma aplicação única de 8 Gy, o grau e a duração do alívio da dor nos estudos não se correlaciona significativamente com o regime de irradiação utilizado (dose única vs. administração fraccionada) [3]. No entanto, os dados mostram uma taxa significativamente maior de retratamento subsequente após irradiação única em comparação com um regime fraccionado [3]. A retransmissão após irradiação única é considerada eficaz, segura e tem poucos efeitos secundários [8,9]. Não foi descrita a toxicidade aguda de grau 3 na reirradiação. As taxas de resposta após a re-irradiação são semelhantes às da irradiação primária, com taxas de resposta até 87% [8,9]. Se a re-irradiação for necessária após irradiação fraccionada com uma dose total mais elevada, a utilização de técnicas especiais tais como técnicas de alta precisão deve ser considerada, se necessário, a fim de melhor poupar tecidos saudáveis e evitar danos radiogénicos tardios. Estas técnicas podem ser utilizadas na área da coluna vertebral. O alívio significativo da dor foi alcançado em 81-100% dos casos [10–13].

Fracturas patológicas após radioterapia

No que diz respeito à taxa de fracturas patológicas após radioterapia, não houve diferença significativa entre a radioterapia única e a fraccionada nos estudos e meta-análises mais recentes. Um estudo mostrou um aumento mais significativo na densidade óssea após 10× 3 Gy do que após 1× 8 Gy [14]. Em relação à taxa de fractura, a diferença absoluta entre os diferentes regimes foi reduzida pela utilização de bisfosfonatos. Em ensaios randomizados, os bisfosfonatos levaram a uma redução significativa de eventos relacionados com o esqueleto, incluindo fracturas [15–17].

Metástases ósseas complicadas

Fala-se de complicadas metástases ósseas se, para além dos sintomas de dor, houver complicações graves, tais como uma fractura patológica ou compressão metastática da medula espinal. Uma fractura patológica deve ser primeiro tratada osteosinteticamente (Fig. 2) . Como a cirurgia não leva à destruição completa do tecido tumoral, a radioterapia pós-operatória é necessária para prevenir a recorrência e o afrouxamento e deslocação do material osteossintético.
 

Para além do alívio da dor, o principal objectivo da irradiação pós-operatória é a remineralização do osso fracturado (Fig. 3). Após uma irradiação única, a remineralização é geralmente insuficiente [14]. Por conseguinte, em caso de fractura patológica, deve ser realizado um regime de longo prazo (na sua maioria 10× 3 Gy numa quinzena) [14,18]. No entanto, a remineralização relevante só pode ser esperada meses após a radioterapia. Portanto, para pacientes com um prognóstico limitado de sobrevivência, a irradiação única pode ser considerada.
 

Radioterapia para compressão da medula espinal

Em radioterapia para compressão metastática da medula espinal, irradiação única com 1× 8 Gy, irradiação fraccionada de curto prazo com 5× 4 Gy e regimes de longo prazo como 10× 3 Gy, 15× 2 Gy ou 20 x 2 Gy são comparáveis em termos do seu efeito na função motora (Fig. 4) [19]. As taxas de resposta em termos de melhoria da função motora ou de prevenção da progressão neurológica são de cerca de 85%. No entanto, a recorrência dentro do campo de irradiação é significativamente mais frequente após irradiação única ou fraccionada a curto prazo do que após irradiação com um regime de longo prazo [20,21]. Assim, os pacientes com melhor prognóstico de sobrevivência devem receber irradiação a longo prazo com, por exemplo, 10×  3 Gy.

O diagnóstico precoce (terapia dentro de 24-48 horas após o início dos sintomas) e a sensibilidade à radiação do tumor são decisivos para o melhor sucesso possível da terapia. A intervenção inicial consiste numa aplicação intravenosa de esteróides de alta dose [22] Em qualquer caso, um neurocirurgião deve ser consultado, porque intervenções cirúrgicas como a laminectomia podem provocar rapidamente o efeito da descompressão. O mesmo se aplica às fracturas do corpo vertebral: o paciente deve ser apresentado ao neurocirurgião para uma possível operação de estabilização. A indicação para cirurgia baseia-se em certos critérios de inclusão e exclusão. Mais uma vez, a cirurgia não substitui a radioterapia (após a cicatrização da ferida estar completa).

A premissa é iniciar a terapia o mais rapidamente possível: aqui, é oferecida a possibilidade de simulação directa do campo de radiação e terapia por meio de arranjo de campo ap/pa, para que seja garantida uma terapia tumoral suficiente sem perda de tempo. No caso de reirradiações ou localizações de tumores que tornem essencial poupar tecido saudável, é elaborado um plano de irradiação tridimensional com base na TC de planeamento; a irradiação é efectuada de acordo com a disposição individual de campo com o fornecimento de dose óptima ao tumor e a melhor poupa possível de tecido saudável.

Para ganhar tempo numa emergência (por exemplo, paraplegia aguda), a terapia pode ser iniciada com arranjo de campo ap/pa e continuada com plano 3D. A terapia com dexametasona também é continuada durante a radioterapia para evitar o inchaço do tecido radiogénico e sintomas de compressão associados.

Conclusão

Ao tratar metástases ósseas, é necessária uma discussão interdisciplinar para assegurar um regime de terapia multimodal óptimo e, assim, o melhor resultado possível para o paciente. A radioterapia é considerada o tratamento de escolha para metástases ósseas não complicadas: podem ser utilizados diferentes esquemas de fraccionamento, o controlo da dor é muito bom com uma baixa taxa de efeitos secundários, o novo tratamento pode ser efectuado no mesmo local, e mesmo na coluna vertebral, a reirradiação é possível na melhor das hipóteses utilizando técnicas especiais.

Literatura:

1. Mercadente S: Dor óssea maligna: fisiopatologia e tratamento. Dor 1997; 69: 1-18.
2. Modaressi K, et al: Bone metastases – clarificação e terapia; Schweiz Med Forum 2013; 13(29-30); 571-579.
3. S3 Guideline Prostate Cancer; Versão 2.0; 1ª actualização 09/2011.
4. Chow E, Wu JS, Hoskin P, et al: Consenso internacional sobre parâmetros de radioterapia paliativa para futuros ensaios clínicos em metástases ósseas. Radiother Oncol 2002; 64: 275-280.
5. Chow E, Ling A, Davis L, et al: Erupção da dor após radioterapia de feixe externo e alteração significativa da pontuação da dor no tratamento das metástases ósseas. Radiother Oncol 2005; 75 :64-69.
6. Chow E, Loblaw A, Harris K, et al: Dexametasona para a profilaxia da dor induzida por radiação após radioterapia paliativa para metástases ósseas – um estudo piloto. Support Care Cancer 2008; 15 :643-647.
7. Foro Arnalot P, Fontanals AV, Galceran JC, et al: Ensaio clínico aleatório com dois regimes de radioterapia paliativa em dolorosas metástases ósseas: 30 Gy em 10 fracções em comparação com 8 Gy em fracção única. Radiother Oncol 2008; 89: 150-155.
8. Katagiri H, Takahashi M, Wakai K, et al: Factores prognósticos e um sistema de pontuação para doentes com metástase esquelética. J Bone Joint Surg Br 2005; 87: 698-703.
9. Mithal N, Needham P, Hoskin P: Retratamento com radioterapia para dolorosas metástases ósseas. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994; 29: 1011-1014.
10. Gerszten PC, Burton SA, Ozhasoglu C, et al. Radiocirurgia para metástases espinais: experiência clínica em 500 casos de uma única instituição. Coluna vertebral 2007; 32: 193-199.
11. Milker-Zabel S, Zabel A, Thilmann C, et al: Resultados clínicos do novo tratamento das metástases ósseas vertebrais por radioterapia de conformidade estereotáxica e radioterapia modulada por intensidade. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003; 55: 162-167.
12. Nielsen OS, Bentzen SM, Sandberg E, et al: ensaio aleatório de dose única versus radioterapia paliativa fraccionada de metástases ósseas. Radiother Oncol 1998; 47: 233-40.
13. Ryu S, Fang Yin F, Rock J, et al: Radiocirurgia guiada por imagem e modulada por intensidade para doentes com metástase espinal. Cancro 2003; 97: 2013-2018.
14. Koswig S, Budach V: Remineralização e alívio da dor em metástases ósseas após diferentes fracções de radioterapia (10 vezes 3 Gy vs. 1 vez 8 Gy). Um estudo prospectivo. Strahlenther Onkol 1999; 175: 500-508.
15. Jeremic B, Shibamoto Y, Igrutinovic I: re-irradiação única de 4 Gy para metástases ósseas dolorosas após radioterapia de fracção única. Radiother Oncol 1999; 52: 123-127.
16. Rosen LS, Gordon D, Tchekmedyian S, et al: Zoledronic acid versus placebo no tratamento de metástases esqueléticas em doentes com cancro do pulmão e outros tumores sólidos: um ensaio fase II, duplo-cego, randomizado – The Zoledronic Acid Lung Cancer and Other Solid Tumors Study Group. J Clin Oncol 2003; 21: 3150-3157.
17. Saad F, Gleason DM, Murray R, et al: Eficácia a longo prazo do ácido zoledrónico para a prevenção de complicações esqueléticas em doentes com cancro da próstata metastático-refractário. J Natl Cancer Inst 2004; 96: 879-882.
18. Tong D, Gillick L, Hendrickson FR: A paliação das metástases ósseas sintomáticas. Resultados finais do estudo do Grupo de Oncologia em Radioterapia. Cancro 1982; 50: 893-899.
19. Rades D, Stalpers LJ, Veninga T, et al: Avaliação de cinco programas de radiação e factores prognósticos para a compressão metastática da medula espinal. J Clin Oncol 2005; 23: 3366-3375.
20. Rades D, Fehlauer F, Schulte R, et al: Factores prognósticos para controlo local e sobrevivência após radioterapia da compressão metastática da medula espinal. J Clin Oncol 2006; 24: 3388-3393.
21. Rades D, Lange M, Veninga T, et al: Resultados finais de um estudo comparando o controlo local de radioterapia de curto e longo curso para compressão metastática da medula espinal. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2011; 79: 524-530.
22. Souchon R, et al: Directrizes práticas DEGRO para a radioterapia paliativa do cancro da mama metastásico. Strahlenther Onkol 2009; 185; 417-424.

InFo ONCOLOGy & HEMATOLOGy 2015; 3(3-4): 10-13