A esclerose múltipla é uma doença inflamatória relativamente comum do cérebro e de todo o sistema nervoso central em que ocorre a desmielinização, cuja causa ainda não é clara [1]. O diagnóstico baseia-se em critérios de diagnóstico com a ocorrência de défices neurológicos repetidos, a detecção de bandas oligoclonais no líquido cefalorraquidiano e, muitas vezes, achados radiológicos típicos; apenas a ressonância magnética (RM) é utilizada como método de imagem. Na RM, as típicas placas inflamatórias encontram-se na matéria branca, frequentemente localizadas paracallosalmente e periventricularmente. Porque a
o diagnóstico nem sempre é claro, as classificações radiológicas são muito úteis (por exemplo, os critérios McDonald). Baseiam-se numa classificação precisa em termos de número, localização, captação de contraste e mudanças temporais dos focos.
A esclerose múltipla (EM) é a doença inflamatória crónica mais comum do sistema nervoso central na Europa Central. Ocorre normalmente no início da vida, pelo que é necessário um tratamento agressivo. Afecta predominantemente mulheres jovens (proporção 2:1), que têm uma longa esperança de vida e podem enfrentar uma deficiência crescente sem tratamento. É uma doença chamada desmielinizante do sistema nervoso central em que a matéria branca é destruída por alterações inflamatórias. Uma vez que a doença pode afectar todo o sistema nervoso e os sintomas clínicos são variados, a doença não pode ser claramente diagnosticada em muitos casos no início. Este artigo discute as bases do diagnóstico radiológico, bem como técnicas e critérios que podem ajudar a facilitar o diagnóstico.
Um problema central com a doença é que o factor desencadeante (antigénio) não foi identificado com precisão até à data. Por um lado, parece haver sinais claros de um factor desencadeante externo, mas é provável que a predisposição genética também desempenhe um papel. O curso da doença é inconsistente e os principais achados de imagem nem sempre são claros. Segundo alguns peritos, a EM também não é necessariamente um padrão uniforme da doença. Isto também significa que o tratamento ainda é essencialmente apenas sintomático. No entanto, o tratamento da doença fez grandes progressos nos últimos anos, especialmente com o desenvolvimento de medicamentos para imunomodulação e imunossupressão.
A imagem do SNC desempenha hoje um papel central. O diagnóstico da EM é geralmente baseado em resultados de imagem. No entanto, não se deve esquecer que os resultados clínicos orientam sempre o procedimento de diagnóstico [2]. Um conceito importante é a chamada “síndrome clinicamente isolada”. Esta é a primeira ocorrência de sintomas neurológicos isolados devido à desmielinização inflamatória. Estes pacientes têm geralmente, mas nem sempre, um achado claro de ressonância magnética ou irão desenvolvê-lo ao longo do tempo. Outro conceito é “síndrome radiologicamente isolada”, em que os resultados das imagens mostram alterações típicas da EM, mas o doente é assintomático a este respeito (Fig. 1).
Escolha da técnica de imagem
A tomografia computorizada foi utilizada no início da imagiologia axial do cérebro. As placas podem por vezes ser vistas aqui como hipodensibilidades, especialmente “dedos de Dawson” maiores (as lesões ovóides perpendiculares aos ventrículos parecem dedos cortados transversalmente).
Entretanto, a tomografia computorizada foi substituída pela imagem de ressonância magnética. A RM tem a vantagem de não gerar radiação ionizante, o que significa que o exame pode ser repetido várias vezes. Mais importante ainda, a ressonância magnética permite a imagiologia multiplanar do sistema nervoso com melhor resolução para alterações inflamatórias no cérebro. No entanto, ainda hoje se verifica que, devido a um défice neurológico, um doente com um início de esclerose múltipla é submetido a uma TAC quando se suspeita de uma hemorragia intracerebral, por exemplo. Nestes casos, especialmente se a descoberta esperada não puder ser delineada, devem ser consideradas placas desmielinizantes. Caso contrário, aplica-se o seguinte: a RM é a modalidade de exame de escolha tanto para o diagnóstico primário como para os exames de controlo subsequentes, bem como para a realização de estudos terapêuticos (“ensaios de medicamentos”), que ainda são necessários para estabelecer o tratamento óptimo. É importante que o exame seja o mais completo possível para que o diagnóstico possa ser feito com certeza e o tratamento potencialmente bem sucedido possa ser iniciado o mais cedo possível e os efeitos secundários das terapias possam ser detectados (por exemplo, leucoencefalopatia multifocal progressiva [PML]).
Conclusões da ressonância magnética
As placas desmielinizantes são visualizadas na RM como hipointensidades em sequências T1 e como hiperintensidades em sequências T2. As antigas lesões de EM “queimadas” são chamadas “buracos negros” porque parecem muito escuras a negras nas sequências ponderadas em T1. O volume total destes buracos negros é chamado de carga de lesão e correlaciona-se com o estado clínico e o resultado. Uma sequência que encontrou todo o seu potencial de aplicação na imagem de EM é a sequência FLAIR. Esta é uma sequência ponderada em T2 na qual o fluido livre (Liqour) já não emite um sinal: Isto permite uma melhor visualização das lesões que estão próximas do sistema ventricular. Estas sequências são geralmente executadas no plano axial. Um plano que é extremamente importante na imagem de EM é o plano sagital: isto permite uma boa visualização tópica das lesões na barra. Com o desenvolvimento de melhores sequências isotrópicas 3D, é agora possível gravar sequências ponderadas T1, T2 ou FLAIR como um conjunto de volumes que podem ser posteriormente reconstruídos em qualquer plano. Isto permite que o plano da imagem seja reconstruído de forma idêntica durante os exames de progressão. As imagens 3D são também a norma nos estudos terapêuticos para se poder calcular os volumes das lesões.
É importante lembrar que a EM pode potencialmente afectar todas as partes do sistema nervoso. Por conseguinte, é muitas vezes necessário imaginar as secções restantes, tais como o mielão ou as órbitas, mesmo que isso leve a um aumento significativo do tempo de exame.
Critérios de classificação
Ao avaliar o exame de RM, é importante utilizar critérios bem estabelecidos com base na descrição precisa do número, localização e comportamento de contraste das lesões [3]. É também frequentemente importante repetir o exame para mostrar a flutuação local e temporal das lesões. Os critérios mais frequentemente utilizados para o diagnóstico da EM são os de McDonald. Se focos estiverem presentes em pelo menos dois de quatro locais (periventricular, justacortical, infratentorial ou espinal), os critérios para a disseminação local são cumpridos. A disseminação temporal é realizada quando um ou mais focos clinicamente assintomáticos assumem contraste ou quando aparecem novos focos num scan de seguimento.
A administração de contraste ainda hoje desempenha um papel central no diagnóstico: permite a visualização da actividade da doença, bem como a monitorização de placas activas durante o tratamento e, como mencionado acima, faz parte dos critérios McDonald. No entanto, é preciso estar consciente dos potenciais efeitos secundários. As alergias aos meios de contraste durante a administração de contraste por RM são extremamente raras. Existe algum risco de dermatopatia fibrosante nefrogénica (FSN) em doentes com doenças inflamatórias, mas isto também é extremamente baixo. Um ponto adicional controverso é a possível acumulação de gadolínio no cérebro, especialmente em pacientes que foram estudados várias vezes; é o caso de pacientes com EM, mas os dados sobre isto ainda precisam de ser revistos.
Novas técnicas
Várias técnicas de RM mais recentes (“avançadas”) mostram resultados promissores, mas ainda não se estabeleceram completamente a nível clínico. Uma vez que a doença afecta a matéria branca, as imagens de difusão tensorial (DTI) seriam de interesse, para além das imagens de difusão basal. Um método como o DTI permite uma melhor avaliação da chamada “matéria branca de aparência normal”; e por isso tem muito potencial, especialmente para fins científicos e para o estabelecimento de novas estratégias terapêuticas. O mesmo se aplica a diferentes métodos de perfusão, mas estes também ainda não são clinicamente utilizados. Estas modalidades irão certamente desempenhar um papel importante na investigação futura e contribuir para uma melhor compreensão da patofisiologia subjacente à doença.
Resumo
A esclerose múltipla é uma doença desmielinizante do SNC em que os critérios radiológicos desempenham um papel importante, para além dos critérios clínicos. A RM é o método de escolha e consiste numa combinação de sequências T2 e flair juntamente com imagens ponderadas em T1 com meio de contraste. As sequências tridimensionais estão a desempenhar um papel crescente, uma vez que permitem a reconstrução em todos os níveis do cérebro e uma melhor comparabilidade no curso. O objectivo é apresentar uma doença que afecta todo o SNC, com uma evolução temporal e local. É importante utilizar critérios de diagnóstico estabelecidos, tais como os critérios McDonald e mencioná-los com precisão no relatório radiológico.
Literatura:
- Lövblad KO, et al: MR imaging in multiple sclerosis: revisão e recomendações para a prática actual. AJNR Am J Neuroradiol 2010 Jun; 31(6): 983-989.
- Haller S, et al: Ressonância magnética em esclerose múltipla. Top Magn Reson Imaging 2009 Dez; 20(6): 313-323.
- Polman CH, et al: Critérios de diagnóstico para esclerose múltipla: revisões de 2010 dos critérios McDonald. Ann Neurol 2011 Fev; 69(2): 292-302.
InFo NEUROLOGIA & PSYCHIATRY 2016; 14(1): 4-6
