Tanto os sistemas de monitorização contínua da glucose (CGM) como a insulinoterapia assistida por sensores já estão amplamente disponíveis. Os dispositivos para administração automática de insulina (AID), como os AID híbridos ou de circuito fechado, desempenharão um papel cada vez mais importante no futuro. Um parâmetro importante relacionado com os sistemas CGM é o “Tempo no intervalo”. Isto reflecte a extensão da variabilidade da glicose durante um ou mais dias.
A utilização da monitorização contínua da glicose (CGM) está a desempenhar um papel cada vez mais importante na gestão da diabetes [1]. Atualmente, é oferecida uma grande variedade de sistemas CGM. O nível de glucose no líquido intersticial do tecido adiposo subcutâneo é medido com a ajuda de um fio sensor fino. Isto significa que não é o açúcar no sangue que é medido, mas sim o açúcar nos tecidos. Entre outras coisas, os sistemas CGM podem ser utilizados para determinar o tempo no intervalo (TIR) (Fig. 1, Fig. 2). Enquanto a HbA1c é o parâmetro estabelecido para o controlo metabólico a longo prazo, o TIR é utilizado para medir o controlo glicémico a curto e médio prazo.
O CGM permite perfis de glicose diferenciados
Os efeitos da monitorização contínua da glicose são menos acentuados nos doentes que já têm uma diabetes muito bem controlada do que nos casos em que isso não acontece, mas: “A grande maioria dos nossos doentes beneficia em termos de qualidade de vida”, sublinhou Sebastian Petry, médico do Hospital Universitário de Giessen e Marburg [2]. A manutenção de um diário detalhado da glicemia torna-se desnecessária quando se utiliza um sistema CGM, uma vez que as quantidades de insulina e hidratos de carbono são automaticamente registadas quando se utiliza um calculador de bólus e os dados glicémicos são registados diretamente através do sensor [3]. Estes dados são apresentados sob forma numérica ou visual.
O tempo no intervalo alvo está correlacionado com as complicações associadas à diabetes
Ao utilizar a medição contínua da glucose, é possível definir intervalos-alvo individuais e o TIR permite uma melhor representação da hipoglicemia e da variabilidade da glucose do que a HbA1c. Quanto mais baixo for o TIR, maior será a variabilidade da glicose e maior será o risco de complicações hipo e hiperglicémicas [4]. Os estudos mostram que existe uma correlação entre um baixo “tempo no intervalo” e a retinopatia, a microalbuminúria e a neuropatia associadas à diabetes [5]. O facto de um bom TIR se correlacionar negativamente com a ocorrência de complicações diabéticas a longo prazo também foi comprovado empiricamente [1].
As directrizes internacionais recomendam o objetivo de um valor TIR de, pelo menos, 70%. Isto significa que mais de 70% dos valores de glucose no sangue ao longo de um dia estão dentro do intervalo alvo (Fig. 2) [6]. No que diz respeito a evitar a hipoglicemia, as directrizes de consenso sugeriram como orientação menos de 4% do dia abaixo de 70 mg/dl e menos de 1% abaixo de 54 mg/dl [6]. O Dr. Petry salientou que as amplitudes dos valores de glucose variam muito entre indivíduos [7]. Neste contexto, a TIR desempenha um papel cada vez mais importante. Mais 11-12% de tempo na faixa-alvo, o que significa 2 horas por dia e cerca de 14 horas por semana, salientou o orador. Um TIR de 70% corresponde aproximadamente a um valor de HbA1c de 7,0% (53 mmol/mol) [6].
| Administração de insulina: para além das bombas e canetas, agora também “canetas inteligentes As “canetas inteligentes” são aplicações inovadoras de insulina recentemente aprovadas. Os dados gerados sobre a dose de insulina, a hora da injeção de insulina e o tipo de insulina são transferidos para a nuvem através da Internet ou introduzidos em aplicações especiais. As canetas inteligentes utilizam diferentes tecnologias para determinar a quantidade de insulina administrada pela caneta e a quantidade de insulina que resta no cartucho de insulina integrado na caneta. Os dados sobre quando os doentes injectam que insulina e em que dose podem ser utilizados para otimizar a terapêutica com insulina, por exemplo, através da administração de mais insulina prandial. Isto é particularmente útil para os doentes em terapia de insulina convencional intensificada (ICT) com múltiplas aplicações de diferentes tipos de insulina por dia. Este facto vem colmatar uma lacuna importante na gestão da diabetes. |
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Os diabéticos de tipo 1 e de tipo 2 podem beneficiar
Especialmente nos diabéticos pediátricos de tipo 1, a taxa de utilização destas tecnologias avançadas é elevada. [3]. Cerca de 80% dos diabéticos utilizam sensores de glucose, informou o Dr. Petry. [2]. Apresentou uma breve panorâmica do desenvolvimento das modernas tecnologias da diabetes. A terapia com bomba assistida por sensor foi seguida de um corte automático da hipoglicemia
sugeriu como valor de orientação menos de 4% do dia abaixo de 70 mg/dl e menos de 1% abaixo de 54 mg/dl [6]. O Dr. Petry salientou que as amplitudes dos valores de glucose variam muito entre indivíduos [7]. Neste contexto, a TIR desempenha um papel cada vez mais importante. Se se conseguir mais 11-12% de tempo na área-alvo, isso significa 2 horas por dia e cerca de 14 horas por semana, salientou o orador. Um TIR de 70% corresponde aproximadamente a um valor de HbA1c de 7,0% (53 mmol/mol) [6].
Os diabéticos de tipo 1 e de tipo 2 podem beneficiar desta solução
Especialmente nos diabéticos pediátricos de tipo 1, a taxa de utilização destas tecnologias avançadas é elevada [3]. Cerca de 80% dos diabéticos utilizam sensores de glucose, informou o Dr. Petry [2]. Apresentou uma breve panorâmica do desenvolvimento das modernas tecnologias da diabetes. A terapia por bomba assistida por sensor foi seguida de um corte automático da hipoglicemia e, numa fase seguinte, foi desenvolvido um corte preditivo da hipoglicemia. Este último interrompe o fornecimento de insulina ainda antes da ocorrência de um evento hipoglicémico.
O lançamento dos sistemas AID híbridos foi um marco importante; trata-se de sistemas semi-abertos em que a porção de insulina basal independente da alimentação é administrada automaticamente de forma adaptativa, enquanto se procede à administração manual do bólus de insulina às refeições. Com o AID “Advanced Hybrid”, o controlo da insulina basal e correctiva é automatizado. E a administração de insulina prandial totalmente automática é designada por “circuito fechado”. Enquanto os algoritmos PID ou MPC são utilizados para sistemas semi-abertos, são necessários algoritmos mais complexos para sistemas fechados, sabe o orador.
Na diabetes de tipo 2, a variabilidade glicémica e a hipoglicemia são geralmente menos pronunciadas do que na diabetes de tipo 1 [8]. Mas há vários resultados de estudos que mostram que os diabéticos de tipo 2 também beneficiam dos sistemas CGM. Por exemplo, num ensaio aleatório controlado em diabéticos de tipo 2 insulino-dependentes com diabetes mal controlada, foi conseguida uma redução significativa da HbA1c com a utilização da rtCGM [9]. Em relação aos doentes com DM2 sem insulinoterapia complexa, alguns estudos indicam uma melhoria no controlo glicémico e na gestão do peso com a utilização de sistemas CGM [10,11].
De acordo com as recomendações da SGED para a gestão da diabetes tipo 2, actualizadas em 2023, na maioria dos casos, um nível satisfatório de HbA1c é alcançado quando ≥70% das horas no intervalo alvo ( TIR) têm um valor entre 3,9 e 10 mmol/l [12].
Congresso: Congresso DGIM
Literatura:
- Harer C, Mader JK: “Time in range” (TIR) vs. glico-hemoglobina tipo A1c (HbA1c): o que conta para os nossos doentes? Diabetologia 2022(18): 894-901.
- “Sistemas Fechados para a Terapia da Diabetes Mellitus”, Sebastian Petry, MD, Sessão: Aplicações Digitais em Medicina Interna, Congresso DGIM, 22.04.2023.
- Biester T, et al.: Sistemas AID (“automated insulin delivery”) em diabetologia. Diabetologe 2021(17): 627-637.
- Sartore G, et al: A importância da HbA1c e da variabilidade da glicose em pacientes com diabetes tipo 1 e tipo 2: resultado da monitorização contínua da glicose (CGM). Ata Diabetologica 2012; 49 (Suppl 1): S153-60.
- Smith-Palmer J, et al: Avaliação da associação entre a variabilidade glicémica e as complicações relacionadas com a diabetes na diabetes tipo 1 e tipo 2. Diabetes Res Clin Pract 2014; 105(3): 273-284.
- Battelino T, et al: Objectivos clínicos para a interpretação de dados de monitorização contínua da glicose: recomendações do consenso internacional sobre o tempo no intervalo. Diabetes Care 2019; 42(8): 1593-1603.
- Philip M, et al: Recomendações de consenso para a utilização de tecnologias de administração automática de insulina na prática clínica. Endocr Rev 2023; 44(2): 254-280.
- Rama Chandran S, et al: Para além da HbA1c: Comparação da variabilidade glicémica e dos índices glicémicos na previsão da hipoglicemia na diabetes tipo 1 e tipo 2. Diabetes Technol Ther 2018; 20 (5): 353-362.
- Martens T, et al: Efeito da monitorização contínua da glicose no controlo glicémico em doentes com diabetes tipo 2 tratados com insulina basal: um ensaio clínico aleatório. JAMA 2021; 325(22): 2262-2272.
- Taylor PJ, Thompson CH, Brinkworth GD: Effectiveness and acceptability of continuous glucose monitoring for type 2 diabetes management: A narrative review. J Diabetes Investig 2018; 9(4): 713-725.
- Pickup JC, et al: Controlo glicémico durante a infusão subcutânea contínua de insulina versus múltiplas injeções diárias de insulina na diabetes tipo 2: meta-análise de dados de pacientes individuais e meta-regressão de ensaios clínicos randomizados. Diabetes Care 2017. doi: 10.2337/dc16-2201
- Gastaldi G, et al: Recommendations of the Swiss Society of Endocrinology and Diabetology (SGED/SSED) for the treatment of type 2 diabetes mellitus, 2023, www.sgedssed.ch, (último acesso em 06.06.2023).
- “Smart pens: A new era begins!”, www.diabetologie-online.de/a/kommentar-smart-pens-eine-neue-aera-beginnt-2396013,(último acesso em 06.06.2023).
HAUSARZT PRAXIS 2023; 18(6): 34-35 (publicado em 23.6.23, antes da impressão).
