Em certas doenças subjacentes, tais como insuficiência cardíaca ou doença renal crónica, a saturação da transferrina e o receptor de transferrina solúvel devem ser determinados, para além dos níveis de ferritina sérica. A inflamação é acompanhada por uma maior libertação de hepcidina. Esta proteína inibe a absorção do ferro do intestino e a libertação do ferro das reservas de ferro. Para além das preparações orais, estão disponíveis preparações intravenosas bem toleradas de alta dose de ferro terapêutica para substituição do ferro.
O ferro é um elemento vestigial vital e desempenha um papel fundamental em muitos processos metabólicos. Mesmo uma ligeira perturbação no equilíbrio entre absorção e perda pode levar à deficiência de ferro [1]. Uma grande parte do ferro é ligada na hemoglobina dos eritrócitos, onde é responsável pelo transporte de oxigénio. Mas também se encontra em células musculares, como ferro de armazenamento e em algumas enzimas. Esta é também a razão dos muitos sintomas com que uma deficiência de ferro se pode apresentar. Os doentes afectados sofrem frequentemente de fadiga, má concentração, palidez, rhagades bucais e queda de cabelo [1]. A deficiência de ferro é principalmente causada pelo aumento da perda ou aumento da procura de ferro, mais raramente por distúrbios de absorção. Na deficiência de ferro sem anemia, existe uma falta de ferro de armazenamento, que se manifesta numa baixa concentração de ferritina. Segundo a OMS, a anemia por deficiência de ferro está presente quando a concentração de hemoglobina devido à deficiência de ferro é inferior a 12 g/dl nas mulheres e inferior a 13 g/dl nos homens [2].
A deficiência de ferro na inflamação crónica é de natureza multifactorial
De acordo com as directrizes, os doentes com doenças concomitantes, tais como doença renal crónica, insuficiência cardíaca ou doenças inflamatórias crónicas do intestino podem ter uma deficiência de ferro a níveis de ferritina de até 500 μg/L [5,6] (Fig. 1) . Se a mobilização de reservas de ferro for prejudicada, contudo, a eritropoiese com deficiência de ferro pode desenvolver-se apesar de reservas de ferro suficientes. Esta deficiência funcional de ferro é típica da anemia inflamatória [8]. A inflamação crónica leva a uma upregulação de hepcidina no fígado, que se liga à ferroportina [3]. Os enterócitos são impedidos de exportar ferro absorvido para a corrente sanguínea. Em hepatócitos e macrófagos, o ferro é também ligado intracelularmente e armazenado como ferritina rica em ferro, enquanto que os macrófagos aumentam a ferritina de soro pobre em ferro na corrente sanguínea. Uma concentração elevada de ferro intracelular leva a uma redução na produção de transferrina e, portanto, a uma redução da capacidade total de ligação do ferro. A libertação de ferro é limitada, pelo que, apesar do baixo valor da capacidade total de ligação do ferro, a saturação da transferência (TSAT) continua a diminuir. “Dependendo da quantidade de ferro ainda disponível na medula óssea, pode também desenvolver-se uma deficiência de ferro para além da inflamação”, explicou o Prof. Jörg Halter, MD, Médico Superior de Hematologia, Hospital Universitário de Basileia. A restrição do ferro acaba por levar à anemia. Como é hoje conhecido, as anemias inflamatórias crónicas são multifactoriais e muitas vezes difíceis de compreender em casos individuais, disse o orador [3]. A maioria dos pacientes com inflamação crónica associada à deficiência de ferro tem um TSAT<20% e níveis de ferritina <200 μg/L, mas em casos individuais a suplementação com ferro pode ser indicada mesmo a níveis mais elevados [6].
A Hepcidina inibe o ferro transportador de ferro ferroportina
A concentração sérica de ferritina reflecte a concentração intracelular de ferritina. Na carência de ferro, a ferritina do soro está abaixo da norma de idade. Nas reacções inflamatórias sistémicas, no entanto, a única determinação da concentração de ferritina no soro não é um parâmetro fiável para o diagnóstico de deficiência de ferro. Nestes casos, devem ser consultados outros parâmetros, explicou o Prof. Halter [3]. A concentração do receptor de transferrina solúvel, juntamente com a concentração de ferritina no soro, reflecte o estado do ferro independentemente de doenças concomitantes e é aumentada na deficiência de ferro. Na deficiência de ferro, são produzidos mais receptores de transferrina e menos ferritina na célula, o que está ligado ao aumento da absorção de ferro e à redução do armazenamento [4]. A hepcidina de proteínas desempenha um papel central no metabolismo do ferro. Inibe a ferroportina transportadora de ferro e, assim, tanto a absorção de ferro no intestino como a libertação de ferro do sistema reticuloendotelial. Isto porque o ferro transportador de ferro é responsável pela libertação do ferro absorvido no intestino para o sangue, onde é obrigado a transferrina e depois transportado para a medula óssea, onde o ferro é incorporado. No caso de uma deficiência funcional de ferro, há normalmente um aumento acentuado de hepcidina, que estrangula a absorção e libertação de ferro.
Substituição do ferro: oral ou intravenoso?
Se a terapia com ferro é dada oralmente ou por via intravenosa é uma decisão individual. A substituição intravenosa do ferro pode ser particularmente útil se o ferro oral não for tolerado ou for insuficientemente absorvido, bem como em mulheres grávidas, em doenças inflamatórias crónicas do intestino ou em doenças crónicas dos rins [2,7]. Entre as preparações orais, aquelas com ferro bivalente são mais bem utilizadas do que aquelas com ferro trivalente. Os comprimidos de ferro devem ser tomados 30 minutos antes ou 2 horas depois dos alimentos e não juntamente com produtos lácteos. A duração da ingestão é variável, recomendada pelo menos três meses após a correcção da anemia, permanente se necessário em caso de perda crónica de sangue. “A substituição intravenosa do ferro é uma alternativa, especialmente se houver distúrbios de absorção de ferro”, diz o Prof. Halter. Os mais utilizados são a carboximaltose (Ferinject®) e a isomaltose férrica (Monofer®). Com base nas necessidades de ferro determinadas, é administrada a dose individualmente adequada. As reacções anafilácticas são extremamente raras hoje em dia, disse o orador.
Congresso: medArt
Literatura:
- Anemia por deficiência de ferro, guia S1, guia AWMF 025/021. www.awmf.org/uploads, (último acesso 30.08.2022)
- Chmiel C, Beise U: Deficiência de ferro, última revisão: 07/2022, www.medix.ch, (último acesso 30/08/2022).
- “Anemia”, Prof. Dr. Jörg Halter, medArt 20-24.06.2022.
- Aviso C: Substituição do ferro. Isto deve ser notado, www.pharmazeutische-zeitung.de/spurenelement-mit-schluesselfunktion-119643/seite/alle, (último acesso 30.08.2022)
- Cappellini MD, et al; Grupo IRON CORE. Deficiência de ferro em condições inflamatórias crónicas: Opinião de peritos internacionais sobre definição, diagnóstico e gestão. Am J Hematol 2017; 92(10): 1068-1078.
- Fertrin KY: diagnóstico e gestão da deficiência de ferro em condições inflamatórias crónicas (CIC): será que muito pouco ferro faz adoecer o seu paciente? Hematologia Am Soc Hematol Educ Program 2020; 2020(1): 478-486.
- Auerbach M: Tratamento da anemia por deficiência de ferro em adultos UpToDate, www.uptodate.com, (último acesso 30.08.2022)
- Jimenez K, Lang M: Algoritmo para o diagnóstico de anemia por deficiência de ferro. Wien Med Wochenschr 2016; 166: 402-410.
PRÁTICA DO GP 2022; 17(9): 24-25
