No caso de sintomas genitais crónicos e exclusão de causas infecciosas, devem ser feitas biópsias precoces para excluir lesões pré-cancerosas genitais. O líquen esclerosado é considerado uma condição pré-cancerosa facultativa. No caso de carcinoma induzido por HPV in situ, outras infecções sexualmente transmissíveis devem ser consideradas, bem como os testes de parceiros.
As lesões pré-cancerosas genitais apresentam-se frequentemente como descobertas não específicas e são um desafio de diagnóstico. Podem ser difíceis de distinguir das lesões benignas. Uma apresentação tardia com um historial de tentativas frustradas de terapia independente durante um longo período de tempo pode significar que o carcinoma invasivo já está presente no diagnóstico.
Factores de risco
Vários padrões de comportamento e condições anatómicas resultam num aumento do risco individual de desenvolvimento de lesões pré-cancerosas genitais. Estes são a presença de um prepúcio, fimose, falta de higiene, idade avançada, tabagismo, inflamação crónica e promiscuidade. No entanto, o factor de risco mais importante para as pré-canceroses genitais é a infecção com diferentes tipos do vírus do papiloma humano (HPV).
Divisão
As pré-canceroses genitais podem ser divididas aproximadamente em pré-canceroses genitais associadas ao HPV e pré-canceroses genitais não associadas ao HPV.
Com excepção da doença de Paget, as lesões pré-cancerosas genitais não associadas ao HPV são condições inflamatórias crónicas que não mostram principalmente células displásicas, mas que só podem levar secundariamente a alterações no epitélio suprajacente e, portanto, a um carcinoma espinocelular.
Entre as lesões pré-cancerosas genitais associadas ao HPV, Condylomata gigantea Buschke Löwenstein está principalmente associado ao HPV de baixo risco tipos 6 e 11, enquanto que a eritroplasia Queyrat, a doença de Bowen e a papulose Bowenoide estão associadas ao HPV de alto risco tipos 16 e 18.
Além disso, uma classificação pode ser feita em lesões pré-cancerosas no sentido mais estreito e aquelas no sentido mais amplo. As lesões pré-cancerosas no sentido mais estreito caracterizam-se por um quadro de tecido histológico com diferentes graus de displasia epitelial até ao carcinoma in situ. A nomenclatura baseia-se na localização das alterações displásicas intra-epiteliais. Analógico à neoplasia intra-epitelial vulvar (VIN), falamos também de neoplasia intra-epitelial peniana (PeIN) e neoplasia intra-epitelial anal (AIN). Estas são displasias epiteliais escamosas no sentido de carcinomas in situ, que são normalmente desencadeadas por infecções por HPV. As lesões pré-cancerosas no sentido mais amplo são dermatoses inflamatórias crónicas que podem ser seguidas por alterações displásicas secundárias do epitélio.
Lesões pré-cancerosas genitais não associadas ao HPV
Lichen sclerosus: Manifesta-se principalmente no pénis da glande, no prepúcio ou à volta da vagina introitus, é uma das pré-canceroses genitais não associadas ao hepatite HPV. Se não forem tratados, os carcinomas invasivos podem desenvolver-se em cerca de 10% dos doentes no prazo de um a oito anos.
Nos homens, o líquen esclerosado manifesta-se frequentemente entre os 30 e 40 anos de idade, enquanto nas mulheres apresenta dois picos de idade. Por um lado, na pré-puberdade em criança, com uma reparação espontânea durante a puberdade; o segundo pico de manifestação é por volta dos 60 anos de idade. No início, o líquen esclerosado mostra sintomas não específicos como prurido ou dor. Mais tarde, aparece o quadro típico das áreas esclerosadas e hemorragias (Fig. 1).
Os esteróides locais altamente potentes são utilizados principalmente em termos terapêuticos. O propionato de Clobetasol, furoato de mometasona e pimecrolimus são os mais prováveis de serem recomendados com base nos dados actuais. Como o líquen esclerosado é uma condição pré-cancerosa facultativa, deve ser realizado um acompanhamento regular no que diz respeito a um possível carcinoma espinocelular. Os pacientes devem consultar o médico em caso de queratoses persistentes ou nódulos.
Doença de Paget: O quadro clínico da doença extramamária de Paget é muito próximo da doença de Bowen, mas esta última é muito mais comum do que a doença de Paget. A diferenciação é possível histologicamente em todos os casos. É de notar a co-incidência da doença de Paget com outros carcinomas, por exemplo, da cavidade vaginal, colo do útero, recto e mama, que de acordo com as estatísticas, é uma frequência de 20%, incluindo a associação da doença de Paget do mamilo com a da vulva. As células neoplásicas da doença de Paget são células adenocarcinoma produtoras de mucina. Não pode ser dada uma classificação em apócrino ou estrutura de canal da glândula eccrina para as células de Paget.
Lesões pré-cancerosas genitais associadas ao HPV
Doença de Bowen, eritroplasia Queyrat, VIN, PIN, AIN: Erythroplasia Queyrat é a manifestação da doença de Bowen no pénis da glande e encontra-se no epitélio escamoso não queratinizante e localiza-se assim no pénis da glande ou no folheto prépucial interno no homem. Nas mulheres, a eritroplasia do Queyrat é muito mais rara e encontra-se na vagina. Apresenta-se normalmente como máculas eritematosas indolentes, marcadas de forma acentuada à formação de placas, com ou sem erosões. A doença de Bowen é a manifestação do mesmo carcinoma in situ sobre o epitélio escamoso queratinizante e localiza-se, portanto, sobre a haste peniana, vulva ou perianal. Este quadro clínico aparece também como uma placa eritematosa bem definida, muitas vezes em escala devido à formação de chifres. A transformação invasiva é relatada em 5-30% (Fig. 2) . Em princípio, a doença de Bowen pode ocorrer em todo o tegumento, especialmente em áreas expostas à luz. Ambas as manifestações são mais comuns em doentes com mais de 50 anos de idade. Balanoposthitis chronica circumscripta plasmacellularis Zoon é o mais importante diagnóstico diferencial de eritroplasia queyrat.
A confirmação histológica precoce e a terapia é importante para prevenir a progressão para o carcinoma peniano invasivo. No VIN e PIN, o espectro clínico vai desde as alterações maculares como a manifestação mais comum até às úlceras e alterações de verrugas.
Papulose Bowenoide: afecta principalmente pessoas sexualmente activas numa idade mais jovem. A papulose bowenoide é vista principalmente na haste do pénis ou nos lábios maiores, mas pode ocorrer em toda a genitália e analmente. Existem múltiplas pequenas pápulas eritematosas ou acastanhadas, algumas das quais confluem em placas mais pequenas (Fig. 3).
A papulose bowenoide, como a doença de Bowen ou a eritroplasia queyrate, está principalmente associada ao HPV 16, mas biologicamente mostra uma actividade completamente diferente. Enquanto a doença de Bowen e a eritroplasia Queyrat são consideradas carcinoma in situ e não apresentam remissão espontânea, a papulose Bowenoide mostra frequentemente um curso benigno com remissão espontânea e menos de 1% de transformação num carcinoma invasivo.
Condylomata gigantea: Este é um tumor exofítico de tipo wart-like que pode ocorrer em todas as áreas de pele anogenital em homens ou mulheres. Condylomata gigantea mostra transformação em carcinoma espinocelular invasivo em 30-56%. Principalmente os HPV6 e 11 podem ser detectados.
A terapia em geral
As opções terapêuticas após a exclusão por biopsia do carcinoma invasivo incluem a aplicação tópica de creme 5-fluorouracil 5% e creme Imiquimod 5%, crioterapia, terapia fotodinâmica, ablação por LASER e radioterapia, dependendo da extensão do carcinoma. As neoplasias intrapepiteliais de grau mais elevado também são excisadas para vantagem.
No caso de lesões pré-cancerosas associadas ao HPV, recomenda-se o rastreio de outras infecções sexualmente transmissíveis (VIH, sífilis, gonococos, clamídia), bem como um exame de parceiro.
Embora relatórios de casos individuais mostrem um tempo de remissão mais longo com vacinação quadrivalente contra o HPV após terapia local, a vacinação terapêutica não pode actualmente ser recomendada.
Acompanhamento
Devido às frequentes recidivas, são indicadas visitas de acompanhamento semestrais durante cinco anos. No caso de alterações de pele visíveis, a indicação para a biópsia deve ser dada generosamente. Se não houver recorrência, recomenda-se a realização de controlos anuais para o resto da vida do paciente.
Leitura adicional:
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