Ouvir os doentes com tinnitus e levá-los a sério

Deve ser efectuado um diagnóstico exacto, incluindo a classificação do nível de sofrimento. Deve-se reconhecer “casos especiais” que impliquem um tratamento somático concreto. Educar o doente sobre possíveis causas e origens (“aconselhamento”). Até agora, não existe no mercado nenhum medicamento com provas baseadas em provas de um efeito. O tratamento dos casos descompensados é levado a cabo numa equipa interdisciplinar.

Tinnitus é um termo médico para um zumbido nos ouvidos que os pacientes percebem como um assobio, um assobio ou um zumbido. É um dos sintomas mais comuns na medicina otorrinolaringológica. O som pode ocorrer em um ou ambos os ouvidos. Na sua maioria, são sensações auditivas subjectivamente sentidas pelo paciente, que ocorrem sem estimulação acústica ou eléctrica externa. O tinido é um sintoma e não uma doença. Mas o zumbido pode prejudicar significativamente a qualidade de vida e é frequentemente acompanhado por distúrbios de ansiedade, depressão, concentração e distúrbios do sono.

Actualmente, cerca de 10% das pessoas sofrem de tinnitus e 17% da população sofreu tinnitus durante mais de cinco minutos [1]. Espera-se um aumento para o futuro, porque a prevalência está a aumentar entre a geração mais jovem. Os factores de risco mais conhecidos são a idade, perturbações auditivas, exposição ao ruído, stress e doenças mentais [2].

O tinido pode ser classificado de acordo com vários critérios (Tab. 1). O mais importante é a distinção entre tinnitus agudos e crónicos. Fala-se de tinido agudo quando os sintomas duram até três meses, e de tinido crónico quando duram mais de três meses. Além disso, segue-se a diferenciação entre o ruído auditivo subjectivo e objectivo, sendo decisivo que, no caso deste último, um ruído possa também ser percebido pelo examinador.

Fisiopatologia

O tinnitus é o resultado de uma disfunção do sistema auditivo, que pode ter origem em diferentes estruturas e níveis. É acompanhada de alterações no sistema auditivo central, mas também em áreas não auditórias. O zumbido ocorre frequentemente em conjunto com danos nas estruturas do ouvido interno, que geralmente se manifesta clinicamente como perda auditiva neurossensorial. Um zumbido crónico torna-se independente ao longo do tempo como expressão de uma desordem central e torna-se independente da desordem causal inicial do ouvido interno, de modo a que mesmo intervenções radicais como o corte do nervo auditivo ou a remoção da cóclea não conduzam a uma paragem do zumbido. Por conseguinte, o foco actual da investigação está nos mecanismos centrais de desenvolvimento e processamento. Contudo, a percepção só é possível através da activação no sistema auditivo e do acoplamento funcional às áreas frontal e parietal. Kleinjung et al. relatam que pelo menos 14 regiões do cérebro estão envolvidas em tinnitus [3].

Em analogia com a síndrome da dor crónica, o zumbido pode ser visto como uma “dor fantasma do ouvido”. Dor crónica e zumbido estão ambos associados a alterações funcionais específicas dentro do sistema nervoso central, em última análise como resultado da plasticidade neural da via auditiva central e das estruturas centrais de processamento da dor.

Causas

O zumbido agudo mostra frequentemente uma doença correlacionada tal como uma inflamação aguda (otite média acuta, gripe otite), um catarro tubular do ouvido médio, uma perfuração do tímpano ou vários traumas tais como ruído, bang, baro ou trauma craniocerebral. Tipicamente, o zumbido agudo também ocorre no contexto de uma perda auditiva. No entanto, o zumbido agudo também pode ocorrer como único sintoma sem causa identificável, o chamado idiopático.

O zumbido crónico está associado à perda auditiva em 95% dos casos. As deficiências auditivas sensoriais, tais como perda auditiva induzida pelo ruído, doença de Meniere, deficiências auditivas hereditárias ou, em casos raros, schwannoma vestibular devem ser mencionadas. No caso de perda auditiva do ouvido médio, vem-me à mente a otosclerose (Tab. 2) . Problemas de coluna cervical, tais como traumas de distorção cervical ou tensão muscular, são causas controversas de zumbido. É também discutida uma ligação com perturbações funcionais do aparelho do movimento da mandíbula no sentido da mioartropatia com ranger dos dentes, mas sem uma explicação fisiopatológica convincente.
 

No caso de zumbido objectivo, o examinador pode ele próprio perceber os sons, por exemplo, através de um estetoscópio. Isto pode ser causado, por exemplo, por doenças vasculares tais como um aneurisma da artéria carótida interna, estenoses vasculares arterioscleróticas, malformações vasculares arteriovenosas ou um tumor glomoso. Neste último caso, o tinnitus é tipicamente sincronizado por impulsos.

Uma raridade é um zumbido de origem muscular. É gerada por contracções espontâneas dos músculos stapedius, tensor tympani ou tensor velatini palatini. O tinnitus é descrito como “clique”, rítmico ou tipo “volley-like”. Se o músculo tensor palatino aveludado estiver envolvido, há movimentos parcialmente síncronos do palato mole. Um timpanograma contínuo pode também objectivar este tinido. A terapia para altos níveis de sofrimento consiste em cortar os tendões dos músculos stapedius e tensor do tímpano no ouvido médio ou injecções de Botox.

Diagnósticos

Na prática familiar, é importante descobrir se o zumbido é agudo ou já crónico. Além disso, a anamnese inclui o questionamento dos factores de risco (ruído, stress, comorbilidades), circunstâncias de ocorrência e carácter do zumbido nos ouvidos.

Quaisquer sintomas otológicos adicionais tais como dor de ouvidos, perda de audição, tonturas ou otorreia, bem como uma otoscopia para avaliar os tímpanos, são indicativos do procedimento adicional. Um exame do garfo de afinação fornece indicações adicionais de um distúrbio auditivo.

No caso de zumbido agudo sem sintomas auditivos, especialmente sem perda auditiva, pode ser esperado, uma vez que é frequentemente auto-limitado e não há opção terapêutica baseada em provas. No caso de perda auditiva aguda adicional no sentido de uma perda auditiva, no caso de novos sintomas auditivos ou no caso de descobertas otoscópicas patológicas, recomenda-se um esclarecimento imediato por parte do especialista em ORL.

No caso do zumbido crónico, é seguido o mesmo procedimento no que diz respeito à anamnese e avaliação dos resultados. No caso de zumbido crónico unilateral sem causa anamnéstica ou com achados auditivos patológicos, deve ser realizada uma RM para excluir uma causa retrococlear (por exemplo, schwannoma vestibular), especialmente na presença de uma perda auditiva neurossensorial unilateral. No caso do zumbido crónico, porém, há também a questão da pressão do sofrimento e da estratégia de sobrevivência, ou seja, se o zumbido ainda é compensado ou não. Existem vários questionários sobre tinnitus (por exemplo, Tinnitus Handicap Inventory [THI]) para avaliar o peso real do tinnitus [4]. No caso de zumbido crónico com a correspondente pressão de sofrimento, recomenda-se uma consulta com um especialista em ORL.

Na situação bastante rara de zumbido pulsátil, é também realizada a auscultação dos grandes vasos do pescoço e da região periauricular. Regra geral, mais esclarecimentos incluem uma ressonância magnética com angio-ressonância magnética e sonografia duplex dos vasos do pescoço.

Terapia

No caso de zumbido agudo, é iniciada uma terapêutica adequada orientada se estiver presente uma patologia causal, por exemplo, tratamento antibiótico no caso de otite média acuta ou terapia com esteróides no caso de perda auditiva aguda ou trauma sonoro agudo. Normalmente o zumbido desaparece quando a doença correlacionada cicatriza. No caso de zumbido agudo sem mais sintomas ou pressão, o curso pode ser aguardado (Fig. 1).

Um dos princípios da terapia do tinnitus para o tinnitus crónico é ouvir atentamente as queixas e levá-las a sério. Deve ser concedido tempo suficiente para um aconselhamento adequado durante a consulta. Após o diagnóstico ter sido feito, é fornecida informação sobre possíveis factores desencadeantes e ligações fisiopatológicas para o desenvolvimento. Uma vez que muitos pacientes também estão preocupados com a existência de uma doença grave (por exemplo, carcinofobia) subjacente às queixas, este problema também deve ser abordado em conformidade. A sensibilização deve ser evitada.

No passado, vários medicamentos eram testados quanto à sua eficácia contra o tinnitus. Até à data, não foi demonstrada qualquer eficácia baseada em provas para qualquer um deles. Uma meta-análise da base de dados Cochrane também não conseguiu provar a eficácia de preparações herbais como o ginkgo [5]. Em resumo, não existem actualmente no mercado medicamentos comprovadamente eficazes e oficialmente aprovados para o zumbido crónico [6].

Outros métodos como a estimulação magnética transcraniana ou tratamentos a laser também foram postulados, mas não demonstraram qualquer efeito a longo prazo [7,8]. Por outro lado, um estudo de Cima et al. [9] que um conceito de passo padronizado com elementos da terapia cognitiva comportamental e da terapia de reciclagem do tinnitus mostrou uma melhoria na qualidade de vida dos doentes com tinnitus. De uma perspectiva ORL, qualquer deficiência auditiva pode ser tratada com aparelhos auditivos orientados para a comunicação. Alternativamente, em casos apropriados, deve ser considerada a reabilitação auditiva cirúrgica em termos de um aparelho auditivo implantável.

Desde a implantação coclear, um efeito secundário positivo tem sido uma melhoria do zumbido em cerca de 50% dos casos [10,11]. Esta opção é considerada em casos de surdez profunda ou sofrimento extremo, uma vez que a audição restante pode ser perdida durante a operação. No entanto, a implantação é dispendiosa e não está actualmente coberta pelas companhias de seguros de saúde apenas para o zumbido.

Em pacientes com comorbidade psiquiátrica, a doença subjacente deve ser tratada. Um humor depressivo subjacente pode amplificar a percepção de um zumbido nos ouvidos e assim gerar uma espiral negativa. Portanto, recomenda-se uma terapia adequada (medicação, psicoterapia) para influenciar favoravelmente os sintomas depressivos e, portanto, o zumbido.

O mais importante, porém, não é a terapia, mas sim a prevenção. A chamada “higiene auditiva” é recomendada, evitando a sobre-estimulação acústica, a protecção consistente contra o ruído no trabalho e nos tempos livres, a redução do stress, a aprendizagem de técnicas de relaxamento e a eliminação de factores de risco de doenças vasculares (dieta, nicotina).

Literatura:

1. Henry JA, et al: General review of tinnitus: prevalence, mechanisms, effects, and management. J Speech Lang Hear Res 2005; 48: 1204-1235.
2. Schaaf H, et al.: O stress crónico como factor de influência nos doentes com zumbido. HNO 2014; 62: 108-114.
3. Kleinjung T, et al: Maneiras de silenciar. Cérebro e Mente 2011; 1-2: 38-42.
4. Newman CW, et al: Desenvolvimento do Inventário do Tinnitus Handicap. Arco Otolaryngol Head Neck Surg 1996; 122(2): 143-148.
5. Hilton MP, et al: Ginkgo biloba para tinnitus. Cochrane Database Syst Rev 2013; 28: 3.
6. Baguley DM, et al: Tinnitus. Lancet 2013; 382: 1600-1607.
7. Hoekstra CE, et al: A estimulação magnética transcraniana bilateral de baixa frequência repetitiva do córtex auditivo em doentes com zumbido não é eficaz: um ensaio controlado aleatório. Audiol Neurootol 2013; 18: 362-373.
8. Ngao CF, et al: A eficácia da estimulação transmeatal por laser de baixa potência no tratamento do tinnitus. Eur Arch Otorhinolaryngol 2014; 271: 975-980.
9. Cima RF, et al: Tratamento especializado baseado em terapia de comportamento cognitivo versus cuidados habituais para o zumbido: um ensaio aleatório controlado. Lanceta 2012; 379: 1951-1959.
10. Arts RA, et al: Revisão: implantes cocleares como tratamento de tinnitus em surdez de uma só face. Curr Opinião Otolaryngol Head Neck Surg 2012; 20: 398-403.
11. Olze H, et al: A implantação coclear tem uma influência positiva na qualidade de vida, tinnitus, e comorbidade psicológica. Laringoscópio 2011; 121: 2220-2227.

PRÁTICA DO GP 2015; 10(7): 26-30