Oxigénio na terapia aguda

Na hipoxemia, a pressão parcial de oxigénio ou o teor de oxigénio no sangue arterial está reduzido, enquanto que na hipoxia existe um fornecimento insuficiente de oxigénio aos tecidos e órgãos. A hipoxia dos tecidos pode ser dividida em hipoxémica, anémica, estagnada e histotóxica (por exemplo, envenenamento por cianeto). A hipoxemia é geralmente diagnosticada em adultos por uma pressão parcial de oxigénio, _PaO2 <60 mmHg e uma SaO ₂ <90%.

Na hipoxemia, a pressão parcial de oxigénio ou o teor de oxigénio no sangue arterial está reduzido, enquanto que na hipoxia existe um fornecimento insuficiente de oxigénio aos tecidos e órgãos. A hipoxia dos tecidos pode ser dividida em hipoxémica, anémica, estagnada e histotóxica (por exemplo, envenenamento por cianeto). A hipoxemia é geralmente definida em adultos por uma pressão parcial de oxigénio, _PaO2 <60 mmHg e uma _SaO2 <90% [1].

A oxigenoterapia é utilizada para corrigir a hipoxia hipoxémica, que ocorre quando a pressão parcial de oxigénio no sangue é reduzida. Esta situação pode ser causada por uma estadia a grande altitude, por um shunt direito/esquerdo, por anomalias pronunciadas de ventilação/perfusão nos pulmões, por distúrbios de difusão ou por hipoventilação alveolar (tab. 1).

A “insuficiência respiratória tipo 1” com uma pressão parcial de oxigénio _(PaO2) reduzida e uma pressão parcial de dióxido de carbono _(PaCO2) normal ou reduzida é devida a uma hipoxia hipoxémica no sentido de insuficiência respiratória hipoxémica. A insuficiência respiratória hipercápnica (insuficiência respiratória de tipo 2) ocorre quando _{o paCO2} está elevado ≥45 mmHg, com possíveis valores diminuídos consecutivos de _SaO2 e _pO2.

Importante: As causas subjacentes à hipoxémia devem ser identificadas e tratadas. O oxigénio deve ser administrado para tratar a hipoxemia e não a dificuldade respiratória.

Para a prática

• Para além da oxigenoterapia, as medidas gerais, como o posicionamento para melhorar a oxigenação, são úteis na hipoxemia aguda. Em alguns doentes, uma posição vertical do tronco pode levar a uma melhoria da oxigenação. A insuficiência respiratória aguda foi descrita em pessoas com obesidade mórbida (IMC >50 ^kg/m2) quando deitadas [2].
• Não existem ensaios clínicos randomizados que comprovem um efeito positivo do posicionamento em decúbito ventral em doentes hipoxémicos acordados e em respiração espontânea. Até à criação desta diretriz, existiam séries de casos individuais de doentes com COVID-19 que descreviam um efeito positivo (“auto-pronunciamento”).
• Para o tratamento e prevenção da síndrome de compressão da veia cava, as mulheres grávidas com hipoxemia devem adotar uma posição lateral esquerda.
• Em caso de dificuldade respiratória sem hipoxémia, as medidas não farmacológicas são utilizadas em primeiro lugar nos cuidados paliativos: exercícios de relaxamento, arrefecimento do rosto, corrente de ar através de um ventilador manual e auxiliares de marcha.
• A utilização de opiáceos para a angústia respiratória foi bem estudada e é um medicamento comprovadamente eficaz para a angústia respiratória sem hipoxemia.

Oxigenoterapia

O oxigénio é um medicamento e só deve ser prescrito quando indicado. Ainda não existem dados precisos sobre a frequência com que o oxigénio é utilizado na medicina de urgência e aguda na Alemanha [3]. Até à data, foram publicados numerosos ensaios controlados aleatórios e revisões sistemáticas sobre as áreas-alvo da oxigenoterapia. A maioria dos ensaios aleatorizados comparou a normoxaemia com os valores-alvo de oxigénio normais (hipoxemia). Não existem ensaios aleatórios sobre a hipoxemia permissiva Me em adultos, pelo que não é claro qual o limite inferior da oxigenoterapia para a hipoxia que é clinicamente útil. Na medicina aguda, o oxigénio continua a ser utilizado de forma pouco crítica na Alemanha, devido à falta de uma diretriz, por exemplo, em doentes com dificuldade respiratória sem a presença de hipoxemia. Embora exista há muitos anos uma diretriz S3 sobre oxigenoterapia a longo prazo, foi publicada pela primeira vez este ano uma diretriz S3 em língua alemã sobre oxigénio na situação aguda em adultos [4].

Avaliação clínica da hipoxemia

Ao avaliar os doentes com dificuldade respiratória, para além da saturação de oxigénio, deve ser determinada a frequência respiratória, a frequência de pulso, a pressão arterial, a temperatura e o nível de consciência.

O exame clínico do doente crítico deve ser orientado, entre outras coisas, pelo “ABC” da medicina de emergência (A para as vias respiratórias [airway], B para a ventilação [breathing], C para a circulação [circulation]) [5]. As seguintes variáveis fisiológicas devem ser recolhidas durante a avaliação inicial dos doentes com dificuldade respiratória e durante a observação posterior dos doentes em oxigénio:

• Saturação de oxigénio
• Frequência respiratória
• Estado de consciência (por exemplo, classificado como ACVPU: alerta, confuso, reativo verbalmente, reativo à dor, não reativo).
• Tensão arterial sistólica
• Temperatura
• Ritmo cardíaco

Os chamados sistemas de rastreio e ativação são pontuações de sinais vitais que servem de sistema de alerta precoce para alterações incipientes ou relevantes. Um exemplo é o National Early Warning Score (NEWS2) [6]. No sistema NEWS2, são atribuídos pontos aos 6 sinais vitais acima referidos e, adicionalmente, à presença de oxigenoterapia. A pontuação total do NEWS2 pode variar entre 0 e 20 pontos, sendo que os doentes clinicamente estáveis são definidos como tendo uma pontuação inferior a 5. Para além de avaliarem a estabilidade do doente, os sistemas de rastreio e disparo não demonstraram superioridade em termos de resultados clínicos relevantes para o doente em revisões sistemáticas.

Importante: A oximetria de pulso deve estar disponível em todas as situações clínicas em que o oxigénio é utilizado clinicamente e deve ser utilizada regularmente para monitorizar a oxigenoterapia.

Para a prática: Na rotina clínica, para análises de gases sanguíneos arteriais ou capilares, é útil registar a saturação pulsoximétrica no momento da recolha da amostra em paralelo com a saturação arterial. No caso de grandes desvios entre _{a SpO2} e _{a SaO2}, recomenda-se uma verificação da plausibilidade. Se a saturação de oxigénio de um doente estiver abaixo do intervalo alvo prescrito, verifique primeiro se existem erros no sistema de oxigénio e na oximetria de pulso (por exemplo, sinal do sensor). Os aparelhos com um ecrã da curva de pulso (pletismografia) ou um ecrã da qualidade do sinal são úteis para avaliar a oximetria de pulso. A determinação da _SpO2 é útil repetidamente em todos os doentes em tratamento _{com O2}. Em doentes com factores de risco, pode também ser indicada a monitorização pulsoximétrica contínua. A oximetria de pulso pode sobrestimar a saturação de oxigénio em doentes devido à influência da cor escura da pele ou em crises de células falciformes. O limiar de ativação para a realização de análises de gases sanguíneos deve ser mais baixo para os doentes com uma cor de pele mais escura. É útil a formação do pessoal médico sobre a interpretação e as limitações da oximetria de pulso. Em combinação com outros sinais vitais (especialmente a frequência respiratória), a oximetria de pulso fornece uma importante avaliação prognóstica, especialmente de doentes hospitalizados (por exemplo, pontuação NEWS2) e sob oxigenoterapia (por exemplo, índice ROX).

As análises de gases sanguíneos para monitorizar a oxigenoterapia devem ser realizadas em regime de internamento nos seguintes grupos de doentes:

• doentes em estado crítico, por exemplo, em choque ou com perturbações metabólicas
• Pacientes ventilados
• Doentes com hipoxemia grave (mais de 6 l _O2/min, ou _FiO2 superior a 0,4)
• Doentes com risco de hipercapnia (por exemplo, DPOC, asma grave, obesidade com IMC >40 ^kg/m2)
• Doentes sem um sinal fiável de oximetria de pulso

Nos doentes estáveis fora das indicações mencionadas, não deve ser efectuada a determinação de rotina dos gases sanguíneos.

Importante:

• Não é necessário efetuar análises de rotina aos gases sanguíneos em doentes estáveis sem doença crítica ou risco de hipercapnia. Isto aplica-se desde que um caudal de oxigénio de 6 l/min (resp. _FiO2 >0,4) não é excedido.

• Em doentes com risco de hipercapnia, estão indicadas análises de gases sanguíneos a partir de sangue arterial ou arterializado, em condições de internamento.
• As análises de gases sanguíneos a partir de sangue capilar arterializado no lóbulo da orelha podem ser utilizadas no contexto de internamento para avaliação de doentes fora das unidades de cuidados intensivos.

Conselho prático

Recomenda-se a utilização de uma norma para a análise de gases no sangue capilar. Para a preparação das análises de gases no sangue capilar, aplicam-se pelo menos 5 minutos de fluxo constante de _O2, pelo menos 10 minutos de hiperémia e pelo menos 15 minutos de repouso físico [7].

Tanto a análise de gases no sangue capilar como a oximetria de pulso podem subestimar a saturação de oxigénio arterial. Se _{a SpO2} e _{a SaO2} forem medidas ao mesmo tempo, a oxigenoterapia deve basear-se na mais alta das duas leituras ou deve ser efectuada uma análise dos gases no sangue arterial.

As análises de gases sanguíneos venosos não devem ser utilizadas para monitorizar a oxigenoterapia. As análises de gases sanguíneos venosos só podem excluir a hipercapnia com um _pvCO2 <45 mmHg.

Prescrição de oxigénio

O oxigénio deve ser utilizado, monitorizado e controlado por pessoal com formação na área da oxigenoterapia. Os doentes devem ser informados sobre a oxigenoterapia. As cânulas nasais devem ser utilizadas principalmente para _caudais de O2 baixos (ou seja, <6 l/min), em alternativa às máscaras venturi de baixo oxigénio. As cânulas/sondas nasais e as máscaras venturi são preferidas para a aplicação de oxigénio nos cuidados intensivos. Quando utilizar máscaras venturi, deve respeitar os caudais _mínimos de O2 de acordo com as informações do fabricante. Não utilize máscaras faciais simples ou máscaras de reservatório se houver risco de hipercapnia e se os caudais de oxigénio forem inferiores a 5 l/min.

O oxigénio deve ser prescrito por um médico para cada doente internado, especificando um intervalo alvo de saturação de oxigénio (Tab. 2) . Ao prescrever o sistema de administração (sonda nasal/óculos, máscara, máscara venturi, máscara de reservatório, alto fluxo, etc.), deve ter-se em conta a necessidade de _O2, o padrão respiratório, ou seja, a frequência respiratória, a profundidade da respiração, a abertura da boca e o risco de hipercapnia [8]. O tratamento com oxigénio deve ser prescrito por um médico. A ordem deve incluir o tipo de utilização, a quantidade de oxigénio, os intervalos de saturação pretendidos e os intervalos de monitorização (Fig. 1). Numa situação de emergência, o oxigénio deve ser administrado sem uma prescrição formal e subsequentemente documentado por escrito. Sempre que lhe for prescrito oxigénio, deve ser reavaliado por médicos ou pessoal com formação específica. Durante a oxigenoterapia, os sinais vitais devem ser verificados pelo menos de 6 em 6 horas. Em caudais superiores a 6 l/min e sob oxigénio de alto fluxo (HFNC), recomenda-se a monitorização contínua da _SpO2, do pulso e da frequência respiratória, bem como a monitorização atenta de outros sinais vitais (nível de consciência, pressão arterial, temperatura corporal).

Gama de objectivos da oxigenoterapia

O intervalo alvo da oxigenoterapia aguda para doentes não ventilados sem risco de hipercapnia deve situar-se entre 92% e 96% de saturação pulsoximétrica (figs. 2 e 3). No caso de uma saturação de oxigénio inferior a 92%, é razoável iniciar ou aumentar a oxigenoterapia em doentes sem risco de hipercapnia. Acima de uma saturação de 96%, a interrupção ou redução da oxigenoterapia está indicada nestes doentes. Os valores-alvo de saturação de oxigénio acima indicados aplicam-se em repouso. Em doentes agudos, os valores abaixo do intervalo alvo podem ser tolerados por um curto período de tempo durante o esforço ou tosse, se a saturação de oxigénio voltar ao intervalo alvo rapidamente após o evento (normalmente em menos de 1 minuto). Para todos os doentes em oxigenoterapia, os cartões de oxigénio são úteis para marcar o intervalo alvo de _SpO2 à cabeceira.

A oxigenoterapia para doentes agudos, não ventilados, com risco de hipercapnia (por exemplo, DPOC) deve ser administrada com uma saturação pulsoximétrica alvo de 88-92%. Nesta situação, a oxigenoterapia não deve ser efectuada ou deve ser reduzida se a saturação for superior a 92% e só deve ser iniciada se a saturação for inferior a 88%.

Em doentes ventilados, deve procurar-se uma saturação arterial de oxigénio de 92% a 96%. Para além das medições dos gases sanguíneos arteriais, a medição pulsoximétrica da saturação de oxigénio deve ser utilizada para controlar a administração de oxigénio se a concordância for aceitável (desvio até 2%) e no contexto pré-clínico.

Os doentes que não atinjam uma _SpO2 de 92% apesar de débitos superiores a 6 litros de oxigénio por minuto devem ser avaliados imediatamente por um médico com experiência no diagnóstico e tratamento de doentes com insuficiência respiratória aguda ou doentes em estado crítico.

Conselho prático

Em doentes com DPOC marcadamente hipercápnicos e hipoxémicos com exacerbação, a VNI é uma opção de tratamento importante na terapêutica aguda. No edema pulmonar cardíaco com hipoxemia grave _(FiO2 >0,4 ou >6 l/min) sob oxigenoterapia convencional, a VNI, o CPAP e a CNAF são alternativas úteis de tratamento. A HFNC não parece ser inferior à VNI na hipercapnia moderada.

Oxigenoterapia para grupos especiais de doentes

Monóxido de carbono: Em caso de envenenamento por monóxido de carbono, deve ser administrado oxigénio a 100% ou ventilação com O2 a 100% imediatamente e até 6 horas, independentemente da saturação de oxigénio _(SpO2 ). Em casos de envenenamento grave por monóxido de carbono (por exemplo, com perturbação persistente da consciência), pode ser administrada oxigenoterapia hiperbárica. Para a avaliação do envenenamento por monóxido de carbono e a determinação do monóxido de carbono ligado à hemoglobina (CO-Hb), é útil uma análise dos gases sanguíneos. Para este efeito, é irrelevante se a amostra de sangue é venosa, arterial ou capilar. No envenenamento por monóxido de carbono, o tratamento imediato com doses elevadas de oxigénio é útil até 6 horas, independentemente da saturação de oxigénio. 80 Voltar ao índice _{A terapêutica} com doses elevadas de O2 também pode ser administrada através de VNI/CPAP, máscaras ou HFNC, e não apenas através do tubo. Com exceção do envenenamento por monóxido de carbono, os intervalos-alvo habituais de saturação de oxigénio (92 a 96% ou 88 a 92% para o risco de hipercapnia) são razoáveis para outros envenenamentos com administração de oxigénio [3].

Fase pré-hospitalar: No ambiente pré-hospitalar, o oxigénio deve ser administrado com um intervalo de SpO2 _alvo de 92 a 96% (ou 88 a 92% em doentes com risco de hipercapnia). O oxigénio só deve ser administrado em doses elevadas (100% ou 15 l/min) se a _saturação de O2 não puder ser obtida de forma fiável por oximetria de pulso fora do hospital e se o doente estiver em estado crítico (por exemplo, durante a reanimação).

Se o sinal da medição de _SpO2 não for fiável ou não estiver disponível, administre oxigénio como se não estivesse disponível um oxímetro de pulso. Com exceção de situações críticas (por exemplo, durante a reanimação), a oximetria de pulso é útil para a avaliação antes da administração de oxigénio, mesmo no contexto pré-clínico. A nebulização de medicamentos com oxigénio como propulsor na fase pré-hospitalar deve ser evitada ou limitada no tempo em doentes com risco de hipercapnia (K3). Recomenda-se que os seguintes _dispositivos de administração de O2 estejam disponíveis no ambiente pré-hospitalar: Máscara _{com reservatório de} O2 (para oxigenoterapia de alta concentração); cânulas nasais, máscaras venturi e sistemas de fornecimento de O2 para doentes após traqueostomia ou laringectomia, se aplicável. Um oxímetro de pulso portátil para avaliação da hipoxemia e avaliação inicial é essencial no ambiente pré-hospitalar e uma fonte de oxigénio portátil é uma parte útil do kit de emergência para doentes em estado crítico ou em dificuldade respiratória. No ambiente pré-hospitalar, não existe normalmente a possibilidade de efetuar análises de gases sanguíneos, pelo que é importante o reconhecimento clínico dos doentes em risco de hipercapnia.

Reanimação cardiopulmonar: Deve ser utilizado o fluxo de oxigénio mais elevado possível durante a reanimação cardiopulmonar. Quando a circulação espontânea é retomada e a saturação de oxigénio pode ser monitorizada de forma fiável, deve procurar-se um intervalo de saturação alvo de 92 a 96%.

Deve ser utilizada uma _FiO2 de 1,0 para a ventilação durante a reanimação cardiopulmonar.

Doentes infecciosos: O tratamento com oxigénio de doentes adultos com doenças infecciosas transmissíveis por aerossóis (por exemplo, SARS-CoV-2) deve seguir os mesmos princípios e intervalos de objectivos que para outros doentes com hipoxemia.

Cefaleia em salvas: Em doentes com cefaleia em salvas, deve ser administrado oxigénio a um caudal de pelo menos 12 l/min durante pelo menos 15 minutos através de uma máscara com reservatório.

Procedimentos de sedação com respiração espontânea: Em todos os procedimentos de sedação com o objetivo de manter a respiração espontânea, a saturação de oxigénio deve ser continuamente monitorizada por pulsoximetria antes e durante o procedimento e na fase de recuperação. Em todos os procedimentos com sedação e com o objetivo de preservar a respiração espontânea, se ocorrer hipoxemia _(SpO2 <92% ou 88% se houver risco de insuficiência respiratória hipercápnica), deve ser avaliada a presença de hipoventilação e deve ser administrado oxigénio como parte de uma abordagem multimodal.

Conselho prático

A monitorização pulsoximétrica contínua é útil em todos os procedimentos com sedação para detetar hipoxémia frequente. A hipoxemia sob sedação é frequentemente causada por hipoventilação. A oxigenoterapia para procedimentos com sedação tem os mesmos intervalos-alvo _(SpO2 92 a 96% ou 88 a 92% para doentes com risco de hipercapnia) que para outras condições. A administração de oxigénio por si só é muitas vezes insuficientemente eficaz na hipoxemia sob sedação, sendo úteis medidas adicionais para corrigir a hipoventilação.

Oxigenoterapia de alto débito: Em doentes hospitalizados com insuficiência respiratória aguda hipóxica sem hipercapnia, a oxigenoterapia de alto débito deve ser iniciada com 6 l _O2/min através de cânula/máscara nasal e uma saturação de oxigénio de <92%. Os doentes em oxigenoterapia de alto débito devem ser cuidadosamente reavaliados e devem ser estabelecidos critérios de descontinuação da HFNC.

Resumo

O oxigénio é um medicamento e só deve ser prescrito por um médico para as indicações adequadas. A terapia com oxigénio deve ser documentada por escrito, monitorizada regularmente e reavaliada. Os valores-alvo da saturação de oxigénio dependem do risco de hipercapnia e do estado da ventilação. Mais de um quarto dos doentes agudos internados com hipoxémia apresentam simultaneamente hipercapnia na análise dos gases sanguíneos. A gama alvo de oxigénio deve ser determinada para cada doente em estado agudo. Para os doentes em respiração espontânea sem risco de hipercanopia, o intervalo alvo é de _SpO2 92 a 96% (saturação medida perifericamente). Para os doentes em risco de hipercapnia, o intervalo alvo de _SpO2 é de 88 a 92%. Para os doentes ventilados, recomenda-se uma saturação arterial de oxigénio entre 92 e 96%. Com algumas excepções (envenenamento por CO, medidas de reanimação, cefaleia em salvas), os intervalos de objectivos aplicam-se a todos os doentes adultos que recebem oxigenoterapia para hipoxemia aguda e não diferem entre diagnósticos individuais.

A nova diretriz S3 “Oxigenoterapia na hipoxemia aguda em adultos” é a primeira diretriz em língua alemã sobre este tema. As directrizes fornecem uma visão geral dos sistemas de fornecimento de oxigénio existentes e fazem recomendações para a seleção com base na segurança e no conforto do doente. O oxigénio de alto fluxo é sugerido para os doentes que necessitam de mais de 6 litros de _O2 por minuto para atingir o intervalo alvo. Os doentes que recebem um fluxo elevado de oxigénio devem então ser monitorizados continuamente.

Não é necessária humidificação para a oxigenoterapia de curta duração e de baixa dose. Quando se interrompe a oxigenoterapia, o risco de hipercapacidade desempenha um papel importante devido a uma possível hipoxemia de ricochete. Recomenda-se uma reavaliação dentro de algumas semanas após a alta para os doentes que não podem ser retirados do oxigénio durante o tratamento hospitalar e a quem é prescrito _O2 para uso doméstico. Neste caso, deve ser verificado se a indicação para oxigenoterapia de longa duração persiste.

Mensagens Take-Home

• O oxigénio deve ser prescrito por um médico para cada doente internado, especificando um intervalo-alvo de saturação de oxigénio.
• Deve existir documentação escrita sobre a oxigenoterapia.
• Nos doentes estáveis e sem factores de risco, não deve ser feita a determinação de rotina dos gases sanguíneos.
• O objetivo da oxigenoterapia aguda para doentes não ventilados sem risco de hipercapnia deve ser uma saturação pulsoximétrica de
  entre 92% e 96%.
• Para os doentes em risco de hipercapnia, um intervalo alvo mais baixo de
  88-92% de saturação de oxigénio sob _terapia de O2 clinicamente razoável.

Literatura:

1. Holmberg MJ, Nicholson T, Nolan JP, et al: Oxygenation and ventilation targets after cardiac arrest: A systematic review and meta-analysis. Resuscitation 2020; 152: 107-115.
2. Rudolf M, Turner JA, Harrison BD, et al: Changes in arterial blood gases during and after a period of oxygen breathing in patients with chronic hypercapnic respiratory failure and in patients with asthma. Clin Sci (Lond) 1979; 57(5): 389-396.
3. Joean O, Klooster MPV, Kayser MZ, et al.: Um estudo transversal em três hospitais alemães sobre as características da oxigenoterapia. J Pneumologie 2022; 76(10): 697-704.
4. Gottlieb J, Capetian P, Fühner T, et al: S3 Guideline: Oxigénio na terapia aguda em adultos. Número de registo AWMF 020-021; www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/020-021l_S3_Sauerstoff-in-der-Akuttherapie-beim-Erwachsenen_2021-06.pdf (último acesso: 12.07.2023).
5. Cranston JM, Crockett A, Currow D: Oxygen therapy for dyspnoea in adults (Oxigenoterapia para dispneia em adultos). Cochrane Database Syst Rev 2008; 3: CD004769.
6. Médicos RCo. National Early Warning Score (NEWS) 2: Normalização da avaliação da gravidade da doença aguda no SNS. Relatório de atualização de um grupo de trabalho: RCP, Londres; 2017.
7. Directrizes para a transplantação de órgãos acc. § 16 TPG: Associação Médica Alemã; 2017 (Disponível em: www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/pdf-Ordner/RL/RiliOrgaWlOvLungeTx-ab20171107.pdf; último acesso: 12.07.2023)
8. O’Reilly Nugent A, Kelly PT, Stanton J, et al: Medição da concentração de oxigénio fornecido através de cânulas nasais por amostragem traqueal. Respirologia 2014; 19(4): 538-543.

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