medida que a população da Suíça envelhece, ainda mais pessoas desenvolverão cancro numa idade avançada no futuro. Nestes pacientes, as decisões de tratamento são frequentemente complexas porque o risco de complicações é normalmente aumentado devido à idade avançada e o benefício de uma intervenção é menor. A 22 de Novembro de 2014, realizou-se em Zurique um evento de formação sobre o tema “Desafios da oncologia geriátrica”, durante o qual foram discutidas as características especiais do tratamento oncológico de pacientes idosos. Relatamos duas conferências sobre os tópicos do cancro da próstata e do cancro colorrectal.
O Dr. med. Martin Umbehr, Stadtspital Triemli, Zurique, apresentou dados epidemiológicos sobre o cancro da próstata. O cancro da próstata é o tipo de cancro mais comum na Suíça – cada sexto homem será confrontado com ele no decurso da sua vida. A incidência triplicou desde os anos 90 devido à detecção precoce através de testes PSA, mas ao mesmo tempo isso levou também a uma mudança de fase, de modo que hoje 90% dos carcinomas são detectados numa fase localizada. A incidência continuará a aumentar devido às tendências demográficas.
Cancro da próstata: Em pacientes geriátricos, menos é frequentemente mais
O espectro biológico da doença é muito amplo e inclui tumores “inofensivos” a tumores muito agressivos. Na prática clínica, o problema é que no momento do diagnóstico é muitas vezes impossível dizer com precisão que tipo de tumor o paciente tem e como (e se) o tumor irá mudar com o tempo. Actualmente, a pontuação de Gleason continua a ser o melhor factor de prognóstico. A terapia curativa é possível para carcinomas localizados, e as opções são vigilância activa, prostatectomia ou radiação. “A idade, comorbidades e desejos do paciente devem ser tidos em conta na selecção do tratamento”, disse o Dr. Umbehr. “Especialmente em pacientes geriátricos, menos é frequentemente mais, e nem todos os pacientes diagnosticados com cancro da próstata necessitam de tratamento imediato”. A tomada de decisão individualizada é o grande desafio clínico do cancro da próstata nos dias de hoje.
Vigilância activa e espera vigilante
O orador sublinhou a diferença entre Vigilância Activa e Espera Vigilante, uma vez que estes dois termos são frequentemente confundidos ou utilizados como sinónimos. Na vigilância activa, o médico suspeita de um tumor pouco agressivo que pode e será tratado curativamente. Contudo, devido à baixa agressividade, o tratamento activo imediato não é necessário e o paciente é monitorizado a intervalos regulares. A terapia activa (cirurgia ou radiação) só é iniciada em caso de progressão da doença. A espera vigilante, por outro lado, é uma estratégia paliativa; o objectivo não é curar, mas aliviar os sintomas se estes ocorrerem durante o curso.
Não existem normas internacionais para a vigilância activa. Como regra geral, as biópsias de controlo são obrigatórias durante o curso da doença. Uma primeira biópsia deve ser realizada dentro de 3-6 meses após o diagnóstico para reduzir o risco de erro de classificação. Posteriormente, são efectuados controlos regulares do PSA e, em regra, uma biópsia uma vez por ano. Quando os resultados estão disponíveis, é sempre tomada uma decisão juntamente com o paciente sobre se a estratégia de vigilância activa pode ser mantida. Os testes PSA regulares para controlo não são suficientes porque os resultados deste exame são demasiado pouco específicos.
Os dados para a vigilância activa são bons: os pacientes que recebem terapia curativa atrasada têm resultados igualmente bons como os tratados imediatamente. No entanto, tal procedimento deve ser discutido cuidadosamente com os pacientes, porque uma recomendação para uma atitude de espera e observação quando o cancro é diagnosticado é compreensivelmente surpreendente para muitas pessoas afectadas e requer uma compreensão da biologia deste tipo de cancro. Além disso, com uma vigilância activa existe um pequeno risco residual de que a agressividade do tumor seja subestimada ou que a progressão não seja detectada e que o tempo para iniciar uma intervenção curativa possa ser perdido. A selecção correcta dos pacientes é, portanto, também da maior importância na vigilância activa.
As quimioterapias também são eficazes em doentes idosos
PD Dr. Frank Stenner, Hospital Universitário de Basileia, informou sobre aspectos especiais de pacientes geriátricos com carcinoma da próstata metastásico. A idade média de início do cancro da próstata é de 70 anos, razão pela qual os aspectos geriátricos da terapia têm uma elevada prioridade. A idade média dos homens que morrem de cancro da próstata é de 80 anos. Contudo, esta idade corresponde também à esperança média de vida dos homens na Suíça. É por isso importante que a terapia de um carcinoma da próstata não provoque mais danos do que o próprio tumor.
10-20% dos pacientes já têm metástases (frequentemente nos ossos) no momento do diagnóstico; em pacientes com doença de fase T3, este número já é de 50%. As metástases ósseas têm um grande impacto na sobrevivência, porque os pacientes com fracturas patológicas sobrevivem menos tempo do que os pacientes sem fracturas. O tratamento de pacientes com cancro da próstata metastásico tem como objectivo prolongar a sobrevivência, manter a qualidade de vida e prevenir complicações – tais como fracturas patológicas. Hoje em dia, existe toda uma gama de medicamentos e medidas disponíveis para este fim. As novas opções terapêuticas melhoraram significativamente as perspectivas nos últimos anos.
As seguintes opções de tratamento estão actualmente disponíveis:
- Terapia anti-hormonal: é realizada inicialmente com agonistas/antagonistas LHRH, bicalutamida ou flutamida, no caso da resistência de castração com abiraterona (Zytiga®), que inibe a síntese de androgénio, ou enzalutamida (Xtandi®), que impede a ligação de androgénio. Ambos os medicamentos prolongam a sobrevivência dos pacientes, tanto quando usados antes da quimioterapia como depois – a sequência terapêutica óptima ainda não é conhecida. Os doentes com mais de 65 anos beneficiam também de ambas as opções de tratamento para o cancro da próstata resistente à castração.
- Dicloreto de rádio (Xofigo®): Em pacientes com cancro da próstata resistente à castração e metástases ósseas, o Xofigo® prolonga a sobrevivência.
- Bisfosfonatos, denosumab (Prolia®, Xgeva®): Para a estabilização de metástases ósseas.
- Quimioterapia: A quimioterapia é administrada com intenção paliativa ou, em alguns pacientes com uma elevada carga tumoral, também inicialmente. Estão disponíveis duas substâncias: Docetaxel (Taxotere®) e Cabazitaxel (Jevtana®). Costumava supor-se que a quimioterapia só era indicada para pacientes mais jovens. Contudo, os dados do estudo mostram que o benefício de sobrevivência da quimioterapia é ainda maior nos doentes mais velhos do que nos mais novos.
A conclusão do orador: “Todos os pacientes beneficiam das novas opções terapêuticas, mesmo os mais velhos. Portanto, a um doente não deve ser negada nenhuma das opções terapêuticas apenas por causa da sua idade. As quimioterapias são frequentemente mal avaliadas por leigos, bem como por peritos e oferecidas muito raramente”.
Carcinoma colorrectal: quase nenhuma recomendação baseada em provas para doentes idosos
Os aspectos geriátricos no tratamento do cancro colorrectal (CRC) foram explicados pelo PD Dr. Dirk Kienle, Stadtspital Triemli, Zurique. 60% de todos os pacientes com CRC têm mais de 70 anos, 43% dos pacientes têm mesmo mais de 75 anos de idade. Devido ao envelhecimento da população, os pacientes com mais de 80 anos de idade não serão a excepção mas a regra no futuro. Existem problemas especiais com pacientes idosos: funções orgânicas reduzidas, um número crescente de comorbilidades, comedicações frequentes, e bastantes pacientes estão em mau estado geral e/ou a necessitar de cuidados. Todos estes factores limitam a tolerância ao tratamento e tornam difícil a avaliação do prognóstico. Por estas razões, os pacientes com mais de 75 anos e com comorbidades são normalmente excluídos dos estudos e quase não existem recomendações de tratamento baseadas em provas.
Vários inquéritos indicam que os doentes idosos com CRC estão clinicamente mal servidos: São encaminhados para especialistas com menos frequência e mais tarde, e têm menos probabilidades de receber uma fase completa, rádio ou quimioterapia, ou cirurgia de tumores selectiva. Por outro lado, as intervenções de emergência são mais frequentes em doentes idosos, por exemplo, por causa do íleo. Esta subutilização contribui para o pior prognóstico dos doentes idosos com CRC.
“A cirurgia é a componente terapêutica mais importante no tratamento da CRC, mesmo em pacientes idosos”, salientou o orador. O prognóstico dos pacientes mais jovens melhorou nos últimos anos devido a uma redução da mortalidade pós-operatória e à possibilidade de ressecções metastáticas curativas, mas isto não se aplica aos pacientes mais velhos.
Existem vários desafios cirúrgicos em pacientes geriátricos: fases mais avançadas do tumor, mais cirurgias de emergência, estadiamento pré-operatório deficiente e mortalidade pós-operatória precoce mais elevada (3% em mais de 65s, 19% em mais de 85s). A avaliação pré-operatória é importante para identificar pacientes com risco muito elevado de mortalidade precoce e para os mudar para cuidados paliativos, se necessário. A desnutrição, mais comum nos idosos, também aumenta o risco de complicações. Estudos demonstraram que o apoio nutricional nos 7-10 dias anteriores à cirurgia pode reduzir a mortalidade pós-operatória e prevenir complicações.
Terapias adjuvantes para doentes idosos de fase III
A quimioterapia adjuvante com 5-fluorouracil ou capecitabina também melhora a sobrevivência global e sem doenças em pacientes com mais de 70 anos de idade, mas apenas cerca de um terço daqueles com mais de 70 anos de idade recebem terapia apropriada nesta fase. Numa meta-análise de vários estudos sobre terapias adjuvantes, as toxicidades não aumentaram significativamente nos doentes idosos, de modo que a terapia adjuvante também é recomendada em doentes idosos em boa saúde geral. Não existem praticamente dados relativos a doentes com mais de 80 anos de idade, pelo que o benefício do tratamento adjuvante não é aqui comprovado. De acordo com o estado actual dos conhecimentos , a adição de oxaliplatina (terapia combinada FOLFOX ou XELOX) dificilmente traz qualquer benefício adicional para pacientes com mais de 70 anos de idade e não representa um padrão.
Cancro rectal: radioterapia neoadjuvante
Os carcinomas retais são frequentemente diagnosticados em fases localmente avançadas. Não estão disponíveis estudos sobre terapia neoadjuvante especificamente para pacientes mais velhos, pelo que devem ser utilizadas análises de subgrupos a partir de estudos com pacientes mais jovens ou dados de registo. Os estudos disponíveis demonstraram que a radioterapia pré-operatória pode reduzir o número de recidivas locais mesmo em doentes com mais de 70 anos de idade, e a taxa de complicações não foi aumentada.
Um subestudo do registo sueco mostrou que os pacientes com mais de 75 anos de idade tinham muito menos probabilidades de serem tratados com radioterapia pré-operatória, mas que a taxa de recorrência local não diferia nos dois grupos etários. Isto sugere que o benefício da radioterapia parece diminuir nos doentes idosos. Em resumo, para pacientes muito aptos até aos 75 anos de idade, a terapia neoadjuvante pode ser executada analogamente a pacientes mais jovens. Para os restantes pacientes, são necessárias decisões interdisciplinares de casos individuais, tendo em conta a extensão do tumor, o estado do paciente e os seus desejos.
Terapias paliativas para o cancro colorrectal
Na situação paliativa, a qualidade de vida com preservação da independência é mais importante para a maioria dos pacientes idosos, e o cepticismo em relação à quimioterapia é generalizado. Mas é preciso ter em conta que os idosos de boa saúde ainda têm uma longa esperança de vida. Na Suíça, isto é cerca de sete anos para os homens de 80 anos e até nove anos para as mulheres. A quimioterapia paliativa ou radioterapia pode ajudar a manter a qualidade de vida e a independência, bem como a melhorar a sobrevivência.
Estudos indicam que pacientes mais velhos sem limitações significativas também podem beneficiar de terapias mais intensivas (combinação de quimioterapia com bevacizumab ou cetuximab) e que as toxicidades não estão agrupadas neste grupo de pacientes bem seleccionado. No entanto, estes pacientes do estudo não correspondem ao paciente médio na prática médica, pelo que os resultados não são aplicáveis à maioria dos pacientes. Entretanto, há alguns estudos que foram realizados especificamente para pacientes mais velhos. Isto mostrou que as quimioterapias combinadas (FOLFOX, FOLFIRI) são bem toleradas, mas oferecem poucos benefícios adicionais em comparação com a monoterapia com 5-FU. Em contraste, a adição de bevacizumab à terapia capecitabina resultou num ganho significativo no controlo de tumores com pouco aumento de toxicidade, tornando esta terapia num padrão de cuidados para muitos pacientes mais velhos. O benefício do tratamento com cetuximab em pacientes mais velhos com tumores do tipo selvagem RAS está actualmente a ser testado em ensaios (incluindo na Suíça).
Fonte: Plataforma interdisciplinar de educação contínua Onco-Geriatria, 22 de Novembro de 2014, Zurique
InFo ONCOLOGy & HEMATOLOGy 2015; 3(1): 32-34
