Para além do horizonte, continua...

A terapia baseada em cateteres para doenças vasculares tem mudado significativamente nos últimos anos. O rápido progresso técnico e uma maior experiência clínica tornam agora possível a recanálise mesmo de oclusões arteriais severamente calcificadas e de longa distância. Uma gama de cateteres permite a eliminação activa de patologias trombóticas e embólicas, de modo que procedimentos complexos que eram tecnicamente inviáveis há alguns anos atrás podem agora ser realizados em segurança.

A angiologia intervencionista voltou a fazer grandes progressos nos últimos anos. Embora o fio, os cateteres de balão e os manómetros sejam ainda as ferramentas mais importantes do intervencionista, evoluíram a tal ponto que é agora possível realizar procedimentos que se pensava terem chegado ao horizonte há alguns anos atrás.

O desenvolvimento de fios refinados, dispositivos de “reentrada” [1], cateteres balão lubrificados ultra-finos, dispositivos de aterectomia, lise e cateteres de aspiração mostrou de forma impressionante que há mais para além do horizonte. Ao mesmo tempo, os procedimentos de intervenção também se tornaram significativamente mais exigentes e consomem consideravelmente mais tempo e recursos.

O problema hoje em dia não é tanto o de recanalisar oclusões de longa duração, mas o de as manter abertas durante um período de tempo mais longo. Muitas perguntas permanecem sem resposta: Inibição da função plaquetária com monoterapia? Inibição da função plaquetária dupla? Anticoagulação? Se sim, com o quê? Grandes ensaios aleatórios semelhantes aos da cardiologia são praticamente inexistentes, de modo que aqui na Suíça somos guiados por pareceres de peritos [2] ou por estudos de intervenção cardiológica. Mas há também desenvolvimentos no sector farmacológico que esperamos venham a reduzir significativamente este problema no futuro. Os novos inibidores da função plaquetária actuam mais especificamente nos locais onde o seu efeito é necessário [3].

No artigo seguinte, gostaríamos de apresentar alguns casos excepcionais da nossa prática diária que são representativos dos novos desenvolvimentos.

Caso 1

Trata-se de uma paciente feminina de 84 anos com isquemia crítica da perna direita, dores de repouso durante três semanas, ulcerações múltiplas na perna e pé direitos, ABI direita de 0,3, oclusão ultra-sonográfica duplex da artéria femoral superficial direita e fluxo mínimo pós exclusividade na artéria poplítea. As pernas inferiores não podem ser avaliadas de forma conclusiva. A angiografia do dia seguinte confirma a sonografia duplex.

Foi realizada uma punção retrógrada da artéria femoral comum esquerda. A angiografia de revisão das artérias ilíacas ilustra que estas não mostram estenose relevante. Há uma oclusão completa e de longo alongamento da artéria femoral superficial direita (Fig. 1a).
A artéria poplítea está gravemente alterada esclerótica com estenoses multisegmentárias (Fig. 1b).
A perna inferior mostra uma artéria tibial anterior gravemente esclerótica com estenoses multisegmentárias, uma artéria fibular gravemente esclerótica com estenoses multisegmentárias e uma oclusão da artéria tibial posterior (Fig. 1c).
É realizada uma sofisticada recanalização com múltiplos fios CTO. Segue-se uma dilatação múltipla sobreposta de todo o AFS. A angiografia de controlo após repetidas angioplastias com balão mostra uma artéria femoral superficial contínua mas ainda multissegmentada ( ) (Fig. 1d).
Segue-se a implantação de um stent SMARTflex 5/200 mm, um stent EverFlex 6/150 mm e um stent Pulsar 6/150 mm. A secção inteira é pós-dilatada várias vezes sobreposta com um balão de 5/100 mm (Fig. 1e).
A angiografia de controlo após PTA e stenting mostra uma saída significativamente melhor para a perna inferior (Fig. 1f).
Após um tempo de procedimento de 3,5 horas e um tempo de fluoroscopia de 58 minutos, o local da punção é fechado com um StarClose. O paciente pode ter alta para cuidados domiciliários no dia seguinte, não há mais dores em repouso. Após três meses, todas as ulcerações sararam (Fig. 1g).

Caso 2

Este é um paciente de 73 anos de idade com isquemia crítica do membro inferior direito. A ABI não é utilizável por causa da mediasclerose. A sonografia duplex mostra estenoses de alta qualidade das artérias ilíacas externas, artérias femorais comuns e superficiais à direita. As artérias da perna inferior não podem ser avaliadas de forma conclusiva no caso de calcificações pronunciadas. O pavimento pélvico, o AFC e o AFS foram dilatados num hospital externo. Devido à dor persistente em repouso, o paciente é encaminhado para a nossa clínica.

A angiografia de revisão mostra uma PTA bem sucedida nos segmentos proximais dos vasos. Na perna inferior, as artérias tibial anterior, posterior e fibular estão ocluídas. A artéria tibial posterior enche-se através de colaterais no terço proximal da perna inferior e é a única artéria contínua na perna inferior que está severamente esclerosada e moderadamente estenodactilada distalmente ao tornozelo. Após numerosas tentativas com vários fios CTO e uma bainha longa, não é possível recanalisar a artéria tibial posterior através de uma abordagem anterógrada através da artéria femoral comum (Fig. 2a).
Segue-se no dia seguinte uma punção da artéria tibial posterior com ultra-sons e a inserção de uma bainha 4F. O retrógrado passa facilmente o fecho da artéria tibial posterior proximal com um fio CTO. Após pré-dilatação com um balão de 1,5/40 mm, é implantado um stent de “eluição de drogas” (Fig. 2b) da XIENCE 3,5/38 mm.
A angiografia final mostra um resultado muito bom (Fig. 2c).
O paciente está livre de sintomas imediatamente após o procedimento e pode receber alta em casa no dia seguinte (Fig. 2d).

Caso 3

Como terceiro caso, gostaríamos de apresentar um paciente de 53 anos com múltiplos PTAs e stentings de oclusão de longa extensão da artéria femoral esquerda superficial. Há uma oclusão aguda do stent com isquemia crítica, dor em repouso e um ABI li=0,46.

A angiografia de linha de base mostra uma oclusão instintiva de longo estiramento da artéria femoral superficial esquerda. Para evitar embolização, realiza-se uma trombectomia reolítica com cateter angio-jacto, trombólise com rtPA, dilatação com balão e stent (Fig. 3a).
O material trombótico abundante pode ser removido com o angio-jacto (Fig. 3b).
Os trombos residuais são penetrados na parede com 5 mg de Actilyse através do cateter angio-jacto e lisado (Fig. 3c).
Uma segunda passagem com o angiojacto melhora ainda mais o resultado angiográfico (Fig. 3d).
Uma estenose na extremidade proximal do stent é dilatada várias vezes e, por fim, é perfurada, como mostra a Figura 3e .
A angiografia final mostra um resultado muito bom (Fig. 3f).
Na perna inferior há uma drenagem de contraste livre, sem evidência de embolização. O risco de microembolização atero-trombótica distal durante procedimentos endovasculares é relatado como sendo até 98%, embora apenas 1,6-3% sejam clinicamente relevantes. O Angiojet é um sistema hidrodinâmico para esmagar e remover material trombótico baseado no princípio de Bernoulli e no efeito Venturi (ver secção sobre Angiojet em gefaessmedizin.ch). A salina é injectada a alta velocidade e cria um vácuo que lança o trombo fragmentado nos orifícios laterais do cateter. Estes cateteres estão disponíveis em diâmetros de 2,0-20,0 mm e em comprimentos até 140 cm, dando um amplo campo potencial de aplicação desde pequenas artérias na perna inferior até veias luminosas maiores (Fig. 3g).

Caso 4

Este é um paciente de 80 anos com claucicatio intermitente depois de andar 100 m sem dor na perna esquerda. Ele tem um perfil de risco clássico (síndrome metabólica e 50 cigarros py) e um ABI 0,53 à esquerda. A sonografia duplex mostra uma estenose de alta qualidade da artéria poplítea esquerda devido a uma placa esclerótica excêntrica.

A angiografia intra-arterial confirma os resultados duplex (Fig. 4a).
Devido à excêntrica placa esclerótica, decidimos fazer uma aterectomia com um TurboHawk com o objectivo principal de reduzir a carga da placa (Fig. 4b).
Um fio guia é utilizado para passar pela estenose, um filtro de protecção embólica é colocado à distância e a placa é removida em várias passagens com o TurboHawk (Fig. 4c).
O resultado pós-intervencional é tão satisfatório que se pode prescindir de uma PTA (Fig. 4d).
A saída distal é inalterada sem qualquer prova de embolia. O objectivo da aterectomia é reduzir a carga da placa e assim aumentar o diâmetro intraluminal. São esperadas taxas de reintervenção mais baixas e menos “bail-out stentings”. Em gefaessmedizin.ch sob a secção Turbohawk mostramos-lhe o procedimento de uma aterectomia com o TurboHawk (Fig. 4e).

Caso 5

Um paciente de 70 anos apresenta um inchaço maciço da parte superior e inferior direita das pernas. Ele relata ter tido repetidas tromboses venosas, que foram tratadas pelo seu médico de família com administração de heparina a curto prazo. Depois de o inchaço da perna ter diminuído após alguns dias, a administração de heparina foi interrompida em cada caso. Para além do inchaço da perna, existem depósitos pronunciados de hemossiderina no tornozelo interno da perna afectada. A sonografia duplex revela uma trombose da veia ilíaca direita com obstrução completa da veia ilíaca externa direita ( ), uma trombose provavelmente mais antiga da veia femoral comum direita (V. femoralis communis) e uma trombose parcial da veia femoral superficial (V. femoralis superficialis).

A flebografia, que foi tirada na posição prona após perfuração guiada por ultra-sons da veia poplítea direita, confirma esta descoberta. Assumimos que as tromboses na V. iliaca externa e na V. femoralis communis são mais antigas e mostram uma nova trombose. Devido ao inchaço pronunciado das pernas e às alterações tróficas da pele, é dada a indicação para a lise do cateter. Para este efeito, um cateter de lise é colocado na oclusão da V. femoralis communis e lisado com um total de 20 mg rt-PA (Actilyse) durante 15 horas. Já quatro horas após o início da lise, a perna direita tem os mesmos diâmetros que a esquerda (Fig. 5a).
Após a conclusão da lise, a flebografia do curso mostra uma redução da carga de trombos na área da V. femoralis communis. A trombose crónica na área do eixo pélvico mantém-se inalterada (Fig. 5b).
A lesão da veia ilíaca é coberta com um Stent de Zilver Vena de 16/60 para melhorar a saída venosa. O material do cateter é então removido e uma ligadura de pressão é aplicada durante três horas. O paciente deixa o hospital na mesma noite sem quaisquer queixas. A anticoagulação permanente com rivaroxaban é prescrita. Os pacientes com trombose venosa profunda iliofemoral têm um risco elevado de desenvolver síndrome pós-trombótica. A lise directa do cateter e o stent de estenoses venosas podem prevenir com sucesso esta situação (Fig. 5c) [4].